Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протезирования аортального клапана.

Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аор­тальным стенозом, при которых существует повышенный риск желудочко­вой эктопии и внезапной смерти.

Состояние большинства больных, у кото­рых имеется выраженный аортальный стеноз и дисфункция левого желудоч­ка, очень существенно улучшается после замены клапана.

У пациентов с рез­ким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выра­женным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики.

Таким образом, показанием к протезированию аортального клапана при его стенозе являются у больных с наличием симп­томатики: застойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа.

При катетеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см².

У больных без проявления симптоматики показанием к операции служат тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости.

Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры.

Опе­рация показана однозначно пациентам с выраженной симптоматикой.

Паци­енты, находящиеся в III и IV функциональном классе, должны быть опери­рованы немедленно.

Обычно для больных, у которых нет клинических про­явлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало прояв­ления дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Таким образом, показанием к операции протезирования аортального кла­пана при регургитации в этом клапане у асимптоматичных больных является постоянная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка.

У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявле­ния болезни, рекомендуется выполнение операции при проявлении дисфунк­ции левого желудочка в покое.

У симптоматичных больных показанием к опе­рации является III—IV функциональные классы, выраженная дилатация лево­го желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрессия фракционного укорочения (менее 29 %), прогрессивное изменение в размерах левого желудочка (конеч­но-систолический размер более 55 мм, конечно-диастолический размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50 %), конечно-систолический объем более 300 миллилитров.

Комбинация стеноза и недостаточности также явля­ется частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана.

Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация.

Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией.

Решение об операции принимается на основании вышеизложенных показаний для стено­за или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим выбором биологических и механических клапанов серд­ца, аллографтов и аутографтов.

Все большее распространение в хирургичес­кой практике получают бескаркасные клапаны, которые по своим физиологи­ческим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента.

Хи­рургическая техника замещения аортального клапана механическими проте­зами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описаны в руководствах по хирургии сердца.

Имплантация бескаркасных протезов отно­сится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строго соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируемого клапана, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соотно­шения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий.

С учетом достаточ­но высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются, в основном, в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с, так называемым, узким фиброзным кольцом.

Принципиально у таких больных может быть использовано две методики расширения корня аорты: операция Никса-Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавторов - пере­дний.

В обоих случаях в формируемый дефект вшивается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана.

Несмотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было дока­зано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жиз­ни, несмотря на то, что при малых аортальных клапанах сохраняется более высо­кий транспротезный градиент.

Поэтому большинство хирургов продолжает де­лать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнести операции одномо­ментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги.

Такая операция выполняется при расслаивающих аневриз­мах, имеющих различный генез.

Очень часто в основе заболевания лежит син­дром Морфана.

При операциях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты.

Операция выполняется в условиях типичного искус­ственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют кондуит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит.

Если расслоение рас­пространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации со­судов, питающих головной мозг, в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты.

Современные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничиваются только этим.

В значительном проценте слу­чаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями существует и поражение коронарных сосудов.

В редких случаях эта патология может со­четаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана.

В литературе приводится описание успешных исходов таких операций в клиниках, располагающих опытом лечения расслаивающих аневризм, с одной стороны, и коронарной болезни - с другой.

Осознание существующей взаимосвязи патологии аортального клапана с сопутствующими вышеперечисленными заболеваниями привело к тому, что в последние годы все чаще и чаще создаются функциональные подразделения в ведущих центрах мира, объединяемые термином «патология корня аорты».

Такое отделение создано и в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты хирургического лечения аортальных пороков улучшались на протяжении последних лет, а в связи с появлением бескаркасных протезов по­явилась надежда на существенный прогресс в предстоящем будущем.

Госпи­тальная летальность при протезировании аортального клапана колеблется в районе 4 % (несколько выше, около 5,5 %, при протезировании биопротеза­ми).

Предикторами ранней летальности являются пожилой возраст, женский пол, повторная операция, повышение конечно-диастолического и конечно-си­столического объемов, длительное искусственное кровообращение и т.д.

Од­нако, в целом, при правильной постановке показаний к операции с использо­ванием, например, двустворчатых протезов 5-летняя выживаемость составля­ет 94 % и 10-летняя - 90 %.

Госпитальная летальность при замещении аортального клапана с восходя­щей аортой колеблется от 2,2 до 10 % в наиболее успешных клиниках и состав­ляет в среднем 3-5 %.

Летальность ниже при анулоаортальной эктазии без расслоения, и у некоторых авторов равна нулю.

Наиболее частой причиной ранней смерти является сердечная недостаточность.

Существенно хуже ре­зультаты хирургии при замещении корня аорты и восходящей аорты при эн­докардитах: она колеблется от 33 до 50 %.

Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменялись.

Можно лишь отметить тенденцию к выпол­нению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений как мерцательная аритмия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердечная недо­статочность.

Исходя из того, что со времени проявления клинических призна­ков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается не более, чем 50 % больных, в течение 10 лет - 34 % и 14 % в течении 20 лет, считается, что уже в начальных проявлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию.

Критической считается площадь митрального клапана 1 см².

Профилактичес­ки операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асимптомным течением болезни, но если они хотят иметь беременность или на ранних этапах беременности.

При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует немедленно ставить вопрос также о профилактическом характере опе­рации даже при минимальных проявлениях болезни.

Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардиографии позволяет выявлять даже мини­мальные тромбы в левом предсердии.

В случае неэффективного медикамен­тозного лечения этих тромбов, следует выполнять операцию устранения мит­рального стеноза и тромба ушка левого предсердия или левого предсердия. Б

ольные с проявлениями митральной недостаточности направляются на опе­рацию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка.

У больных с выраженной митральной регургитацией опе­рация показана при увеличении размеров сердца или конечно-систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетво­рительным.

Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сокра­тимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выбро­са и минимальной дилатацией желудочка; с другой стороны, у пациентов с на­рушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существен­ного улучшения функции левого желудочка (см. рисунок).

Факторами, влияющими на исход операции, являются пожилой возраст, более высокий функциональный класс, наличие застойной сердечной недо­статочности, повторная операция и сохранение клапанных структур.

В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на мит­ральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана.

Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирование.

В настоящее время существует скоординированное пособие реконструктивной хирургии митрального клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц.

Различные формы частичной резекции створок клапа­на используются весьма эффективно для восстановления запирательной фун­кции клапана.

В этих случаях считается обязательным использование аллоп­ластики с применением опорного кольца соответствующего размера.

Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата.

При пластических операциях используются укорочение хорд, пере­мещение хорд или замещение их синтетическими протезами.

Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным.

Общепринятым считается удовлетворительный результат с мит­ральной регургитацией на 1+.

В большинстве случаев, правда, удается достиг­нуть полной замыкательной функции митрального клапана.

Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнительные возможности реконст­рукции или сделать протезирование клапана.

Примерно в 8 % случаев при ре­конструкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительны­ми и приходится выполнять протезирование клапана.

Госпитальная леталь­ность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4 %.

Несмотря на то, что реконструктивные операции по продолжительности зани­мают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже.

Клиники, располагающие многотысячными результатами, демонстриру­ют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезировани­ем клапанов почти в 3 раза.

Так, например, по данным Кливлендской клиники летальность при реконструктивных операциях составила 4 %, а при протезиро­вании — 11 %.

К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктив­ную операцию.

Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца.

В нашей практике больных направляют на хирургическое лечение в та­ком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митраль­ного клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутрижелудочковой проводимости.

В этих случаях в арсенале хи­рурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов.

Биоло­гические клапаны предпочтительнее, поскольку они не требуют применения антикоагулянтов и наиболее часто применяются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии.

Из механических клапанов предпочтительней ис­пользовать двустворчатые клапаны.

В настоящее время в нашей стране из дву­створчатых клапанов применяются клапаны «МедИнж», «Роскардикс».

На ре­зультаты протезирования митрального клапана влияют многие факторы, как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст.

Ухудшает результа­ты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов. Госпи­тальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9 % в разных клиниках мира.

В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4 %, а при сочетанной опе­рации с аортокоронарным шунтированием 6,2-6,5 %.

При реконструктивной операции выживаемость в сроки от 13 до 15 лет со­ставляет 91,7 % (она ниже при реконструкции митрального и трикуспидального клапана - 88 %).

Повторную операцию за этот период удалось избежать 72,1 %.

Несмотря на появление регургитации, относительно небольшой про­цент подвергается повторным операциям (3 %), поскольку терапевтическое лечение оказывается эффективным.

Выживаемость после протезирования митрального клапана существенно ниже и к 10 годам составляет примерно 60 %.

Здесь, однако, надо избегать заблуждения в том отношении, что реконст­руктивная операция выполняется у больных с синусовым ритмом, а протези­рование клапанов - как правило, при мерцательной аритмии (см. рисунок).

Сохраняющаяся аритмия после протезирования клапана является существен­ным отрицательным фактором прогноза, поскольку является основной при­чиной тромбоэмболии и внезапной смерти.

Разработанная в настоящее время операция «Лабиринт», позволяющая одновременно с протезированием мит­рального клапана восстановить синусовый ритм в 100 % случаев, существенно уменьшает риск тромбоэмболии в послеоперационном периоде и удлиняет жизнь пациента.

Имеющийся мировой опыт в части выполнения таких совме­стных операций на этом этапе позволяет говорить лишь об общих тенденциях улучшения показателей длительности жизни оперированных пациентов.

Только после появления рандомизированных исследований можно будет го­ворить, насколько реально влияет фактор устранения мерцательной аритмии на длительность жизни после протезирования митрального клапана.

Дата добавления: 2015-08-13