Жизнеугрожающие аритмии сердца

Хирургия аритмий сердца, начало которой было положено в 1968 году, когда была выполнена первая операция по поводу жизнеугрожающей арит­мии, за прошедшие 35 лет проделала путь от всеобщей надежды до почти пол­ного перехода в лоно интервенционной кардиологии.

В 70-е и первую полови­ну 80-х годов серией фундаментальных разработок по исследованию механиз­мов аритмий, исключительно эффективных пособий интраоперационной ди­агностики аритмий, разработкой операций при синдромах предвозбуждения желудочков, наджелудочковых, желудочковых тахикардиях, множественных аритмиях, аритмиях, сочетающихся с врожденными, приобретенными поро­ками сердца, очень большое количество нозологических форм из разряда некурабельных перешли в разряд операбельных.

Очень скоро, однако, начиная с 1985 года, в клиническую практику вошел метод транскатетерной фулгурации атриовентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных с неподдающейся медикаментозному лечению формой пароксизмальной мерцательной аритмии, который оказался предше­ственником метода радиочастотного воздействия на очаг аритмии (РЧА).

Возможности РЧА в устранении источника аритмии оказались существенно шире других физических методов аблации.

Были разработаны основные принципы эндоваскулярного устранения практически всех основных видов тахиаритмий с применением РЧА.

Большим «материком» для хирургии оставалась и продолжает оста­ваться проблема мерцательной аритмии.

Тем не менее, и в этом разделе ин­тервенционные кардиологи добились серьезного прогресса.

Благодаря на­стойчивым исследованиям было установлено, что в подавляющем боль­шинстве случаев источником этого вида аритмии могут быть шунтирую­щие волокна вокруг устьев легочных вен.

С использованием «навигацион­ной техники электрофизиологии» и подробным дооперационным исследо­ваниям анатомии устьев легочных вен с помощью компьютерной томогра­фии становится возможным точная топическая диагностика этих шунти­рующих волокон. Благодаря этому, примерно в 60 % случаев удается мето­дом радиочастотного воздействия устранить мерцательную аритмию.

Со­всем недавно появились сообщения о том, что если аблацию устьев легоч­ных вен дополнить РЧА истмуса левого предсердия, то положительные ре­зультаты имеют место в 87 % случаев.

Поскольку мерцательная аритмия более чем в 80 % случаев сочетается с пороком митрального клапана, ос­новные хирургические усилия направлены на одномоментную коррекцию порока митрального клапана, дополняемую операцией «лабиринт».

Клас­сическая операция «лабиринт», предусматривающая резекцию ушек лево го и правого предсердия, изоляцию устьев легочных вен и соединения этих разрезов с культей ушка левого предсердия и задней створкой митрального клапана, а также криовоздействие, предусматривающее изоляцию трех­створчатого клапана и аблацию волокон вокруг коронарного синуса, явля­ется в техническом отношении довольно сложной, и немногие хирурги ре­шаются на такую комбинацию.

Поэтому в последнее время интенсивно разрабатывается методика модифицированной операции «лабиринт» с ис­пользованием радиочастотного воздействия специальными датчиками для эндокардиальной аблации.

Сейчас пока рано говорить о возможных ре­зультатах, особенно в аспекте отдаленных результатов.

По нашему мнению, нет альтернативы типичной операции «лабиринт», поскольку использова­ние радиочастотного источника изоляции вышеперечисленных образова­ний не позволяет достоверно судить о равномерной аблации на всем протя­жении.

Одновременно с этим, оригинальная операция «лабиринт» позво­ляет в результате разрезания предсердий, последующего их ушивания и ре­зекции ушек существенно уменьшить объем левого и правого предсердий, что немаловажно для купирования мерцательной аритмии.

Модифициро­ванная операция «лабиринт» этого не позволяет сделать.

Продолжает оставаться весьма актуальной проблема адекватного лече­ния желудочковых аритмий, особенно постинфарктных.

В последние годы достигнуты очень большие успехи в лечении этого заболевания с примене­нием имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКВД).

После­днее поколение дефибрилляторов содержит не только антитахикардитическое устройство, направленное на прекращение фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, но и детекцию наджелудочковых форм тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии.

Таким образом, эти устрой­ства позволяют дифференцировать вид тахиаритмии и использовать алго­ритм их устранения в зависимости от локализации.

При желудочковой тахи­кардии или первичной фибрилляции сердца ИКВД позволяют избежать уг­розы внезапной смерти в течение 2-х лет у 98 % пациентов, а в течение 5 лет - более, чем в 92 % случаев.

Таким образом, применение ИКВД у боль­ных желудочковой тахикардией без сопутствующих серьезных поражений сердца становится методом выбора.

С другой стороны, в практической дея­тельности желудочковая тахикардия часто сочетается с аневризмой сердца.

В этих случаях наиболее радикальным остается операция геометрической коррекции левого желудочка, аортокоронарного шунтирования и топичес­кого устранения желудочковой тахикардии, для чего по-прежнему наиболее эффективным является интраоперационное картирование сердца.

С накоп­лением опыта результаты этой хирургии существенно снизили и операцион­ную летальность: с 13-17 % до 5-6 %.

Отдаленная выживаемость, как и во многих других случаях, зависит преимущественно от исходного состояния миокарда: при низкой фракции выброса (до 30 %) 5-летняя выживаемость составляет 60-66 %, при фракции выброса, превышающей 40 % число боль­ных, переживших 5-летний период приближается к 80 %.

Таким образом, в последние годы в кардиохирургии обозначился при­ток новых перспективных методов лечения, в том числе ранее неоперабель­ных больных.

Продолжается интенсивный поиск методов, требующих сво­ей апробации в эксперименте, к которым относятся роботохирургия, моле­кулярная и генетическая терапия коронарной болезни и сердечной недо­статочности, совершенствование методов мини-инвазивной хирургии, гиб­ридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, даль­нейшее внедрение трехмерных методов отображения для интраоперационной диагностики и оценки результатов хирургического лечения непосред­ственно на операционном столе.

Отметим также, что резко ускорились сро­ки внедрения получаемых результатов в клиническую практику по сравне­нию с теми, которые были характерны для клинической медицины в тече­ние всего прошлого века.

Дата добавления: 2015-08-13