Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью сердца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твердые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вы­шеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскулярных методов лечения, генной и молекулярной терапии, электротерапии и т.д.

В 1964 году В.И. Колесов предложил и осуществил операцию маммарокоронарного анастомоза на сокращающемся сердце.

В 1977 году Р. Фавалоро осуществил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтирова­нияс использованием венозного трансплантата.

Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была предло­жена сначала ангиопластика, а затем стентирование суженных коронарных артерий.

В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 года, эффективно развивают это новое направление мини-инвазивной хирургии, а точнее, операции коронарного шунтирования на со­кращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, кото­рым была выполнена коронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не оперируется либо в силу недоста­точной выраженности заболевания, но чаще в силу того, что невозможно это­му пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое.

Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для неоперабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возлагались очень большие на­дежды, является метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации(ТМР).

Идея ее состоит в том, чтобы в толще миокарда левого желудочка со­здать сквозные канальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сердечной мышцы.

Для этого был пред­ложен так называемый сердечный СО₂ лазер.

Высокая мощность (до 1 кВТ) и синхронизация воздействия с сердечным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диа­метром примерно в 1 мм.

Причина, по которой метод молниеносно получил признание, было то, что сразу после операции у больного прекращались при­ступы или проявления стенокардии.

Механизм купирования боли оконча­тельно не установлен.

Между тем, по мере расширения практики использова­ния метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что кроме купирования приступа это лечение не давало улучшения насосной функции сердца.

Кроме того, гистологически было установлено, что большинство ка­нальцев уже к 1 году после операции перестают функционировать.

Следую­щим шагом использования ТМР было комбинированное использование опе­рации аортокоронарного шунтирования с сочетанным воздействием ТМР в зонах, в которых невозможно было выполнить АКШ.

Рандомизированное ис­следование, проведенное в 21 ведущей клинике США, подтвердило суще­ственное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21 %), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качестве клиническо­го пособия.

Применение ТМР в сочетании с аортокоронарным шунтировани­ем позволяет более полноценно реваскуляризировать миокард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отда­ленные результаты и качество жизни.

В НЦССХ для более прецизионного ис­пользования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации.

Это позволяет до­полнить прямое шунтирование коронарных артерий и выполнить ТМР с большой точностью.

При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функционирования вновь созданных канальцев, а также отмечено более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозга у больных, которым невоз­можно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда или трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию, позволяет снять болевой синдром.

Дос­тоинством метода является относительная его простота с одной стороны, а не­достатком - дороговизна и непродолжительная эффективность.

Поэтому ме­тод внедряется в практику относительно медленно и маловероятно его серьез­ное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам лечения у больных с ишемической кардиопатией.

Экспе­риментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими результатами, что имплантация сократительных клеток в фиброзную ткань постинфарктного рубцавозвращает определенную сте­пень функционального состояния этой зоны.

На первом этапе для практичес­ких нужд использовались аутологичные скелетные миобласты, но могут ис­пользоваться и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепотопоэтические стволовые клетки.

К такой мысли исследователи приходят на основании их плюропотенциальности и возможности использо­вания их в качестве аутографтов.

Следует, однако, установить некоторые клю­чевые доказательства:

1. Преимущества и недостатки этих различных донорских клеток.

2. Уровень, при котором «клеточные прививки» начинают улучшать сер­дечную функцию (т.е. увеличение сократимости) или активно, или пассивно (т.е., уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования).

3. Развитие стратегии, направленное на увеличение клеточной выживаемости.

4. Идентификация сердечных болезней, для которых «клеточная привив­ка» является наиболее значимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время прово­дится большое количество клинических исследований, которые требуют ис­ключительной осторожности в решении основного вопроса, может ли кле­точная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией, в основном, с коронарной патологией.

Основная проблема се­годняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью кото­рых трансплантация клеток улучшает функцию сердца.

Существует, по меньшей мере, три гипотезы, пытающиеся обосновать этот механизм.

Во-первых, считается, что эластические свойства имплантируемых клеток мо­гут «усиливать» стенку желудочка и уменьшать постинфарктную зону.

Дру­гим механизмом воздействия трансплантированных клеток полагают усиле­ние сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу.

Наконец, существует мнение, что трансплантированные клетки слу­жат своеобразной платформой, позволяющей расти и способствовать ангио-генезу, что делает возможным размножение самих клеток, взятие на себя функции гибернированного миокарда.

Все три этих механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим, весьма привлекательным экспериментально-клиническим мето­дом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болез­нью сердца, является плановая генная терапия.

Основными элементами ус­пешной генной терапии является подходящий вектор для введения и распрос­транения гена в клетки, которые представляют интерес, оптимальный прото­кол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров.

Цель генной терапии состоит в улучшении функ­ции кардиомиоцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов.

Доклинические исследования показали очень высокую эффективность и перспективность такой терапии.

К числу важнейших прояв­лений внутриклеточного нарушения кальциевого гомеостаза относится нарушение на уровне саркоплазматического ретикулума, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозинмонофосфатов и апоптоз.

Как известно, внутриклеточный кальций играет интегральную роль в сокра­щении и релаксации миоцитов сердца и строго контролируется механизмами, которые регулируют его подъем и падение в цитоплазме.

Несмотря на суще­ственные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику.

Можно констатировать, что имеющи­еся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная терапия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической бо­лезни сердца в клинической практике сохраняет колоссальное значение про­блема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении аневризмы сердца.

Разуме­ется, за последние годы существенно улучшилась диагностика этого ослож­нения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выха­живания пациента.

Однако, кардинальное значение имело раскрытие меха­низмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление фак­торов, имеющих значение в прогнозе операций.

Почти 10 лет потребовалось на установление значения геометрии левого желудочка в восстановлении насосной функции сердца.

В результате этого было установлено, что не су­ществует альтернативы геометрической коррекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца.

Операция эндовентрикулопластики левого желудочка, предложенная V. Dor, позволила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновременно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка.

Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желу­дочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришивались к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда.

Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желу­дочка пациента. Ограничение полости левого желудочка зоной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка.

Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочковой тахикардии, если таковые имелись.

В настоящее время накоплен значительный опыт применения операций гео­метрической коррекции аневризмы левого желудочка.

Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15-20 % сразу после операции.

Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии.

Опера­ция дополняется шунтированием стенозированных коронарных артерий, что существенно улучшает послеоперационное течение и прогноз.

Нацио­нальный институт здравоохранения (США) в настоящее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геомет­рии левого желудочка при коррекции аневризм сердца.

Завершение этого исследования позволит получить исключительно важную информацию для хирургической практики.

Дата добавления: 2015-08-13