Клиническая семиотика

Клиническая картина ИЭ складывается из следующих групп симптомов:

1. Проявления инфекционно-септической интоксикации (лихорадка, оз­ноб, слабость, потливость, артромиалгии).

2. Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата и мышцы.

3. Специфические осложнения (тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит, периферические симптомы).

Наряду с этим клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики.

Поэтому почти у 40 % больных поражение сердца инфекционным процессом остается длительное время нераспознанным или не диагностируется вообще.

В 32 % случаев при поступлении пациента в ста­ционар ИЭ не учитывается в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии ИЭ со­ставляет 25 %.

В последние десятилетия все большее значение приобретают т.н. «новые» формы ИЭ:

1. Инфекционный эндокардит правых камер сердца «у наркоманов

• нозокомиальные (катетерные, после имплантации электрокардиостиму­ляторов, при системном гемодиализе)

2. Инфекционный эндокардит клапанного протеза.

3. Абсцессы сердца.

ИЭ правых камер сердца на 1500 оперированных нами больных встретился у 252 человек, что составило 17 % (хотя другие авторы приводят цифру 6-10 %).

Основной причиной развития ИЭ клапанного протеза в настоящее время является наркомания.

По нашему опыту, это в основном опиатные наркоманы (героин, мак и др.), что прогностически весьма неблагоприятно, т.к. многие из них, даже перенося такие тяжелые испытания, как операции в условиях искус­ственного кровообращения, вновь возвращаются к своей пагубной привычке.

Интересно, что второй по частоте причиной этой формы ИЭ в наших на­блюдениях стал гинекологический сепсис.

Особенностями ИЭ протезов клапанов сердца являются:

• резистентность к антибиотикотерапии (высокая частота St.aureus в этио­логии);

• выраженность проявлений сепсиса;

• склонность к рецидивам (более чем у 80 % больных отмечено хроничес­кое рецидивирующее течение);

• нетипичность клинических проявлений (лихорадка «неясного» генеза);

• частота тромбоэмболии легочной артерии и легочных осложнений;

• раннее развитие полиорганной недостаточности.

С ростом числа операций по протезированию клапанов сердца растет и количество пациентов с ИЭ клапанных протезов.

В среднем эта форма ИЭ встречается у 3-4 % больных с искусственными клапанами сердца в течение первого года после операции и у 0,5-1 % на каждый последующий год.

В груп­пе больных, перенесших протезирование клапанов сердца по поводу ИЭ, осо­бенно первичного, эта цифра как минимум в 2 раза выше.

Особенностью ИЭ клапанного протеза является то, что консервативная терапия в подавляющем большинстве случаев неэффективна.

Вот почему ус­тановление диагноза ИЭ клапанного протеза практически в 100 % случаев яв­ляется показанием к оперативному лечению.

Анализ наших наблюдений за 1500 больными, оперированными в клини­ке, показал, что абсцессы сердца наиболее часто возникают при ИЭ и в определенной степени являются его закономерным осложнением.

Абсцессы сердца встретились в 20 %.

При первичном ИЭ они, как правило, локализуются в фиброзном кольце аортального клапана, реже митрального клапана и характе­ризуются тяжелым течением с быстрым разрушением клапанного аппарата и других внутрисердечных структур.

При вторичном ИЭ часто абсцессы сердца локализуются в глубине каль­цинированных структур и клинически могут не проявляться, а являются на­ходкой на операции.

По нашему опыту, 64 % кальцинатов при отсутствии кли­нических проявлений инфекционного процесса дали рост микрофлоры после их посева.

Эти наблюдения позволяют нам сделать веские предположения о значительной роли инфекционного фактора в развитии кальциноза.

Диагностика ИЭ основывается на подтверждении инфекционной природы заболевания и верификации внутрисердечных поражений.

Фундаментом, на котором строится весь диагностический процесс, является клиническая карти­на. Диагноз определяется при выявлении: лихорадки; клапанных поражений сердца; тромбоэмболических феноменов; бактериологическом исследовании.

Многообразие возбудителей ИЭ делает задачу выделения их из крови и операционного материала больных весьма важной в диагностике и лечении.

В этой связи уместно привести цитату: «Врач, не использующий при лечении инфекционных болезней данные бактериологических исследований, похож на крота: он работает в темноте, а результат его работы - «земляные» холмики» (Г. Хан, Р. Хетцер, 1998).

Как показывает опыт, высеваемость микроорганизмов в условиях лабора­торий обычных больниц не превышает 40-50 %.

Однако, даже при слабой ос­нащенности можно повысить этот процент.

Наш опыт обследования и хирур­гического лечения больных ИЭ, а также экспериментальные данные, получен­ные в работе с животными, показали, что напряженность артериальной бакте­риемии выше венозной.

Следовательно, и высеваемость микроорганизмов из артериальной крови больше, чем из венозной.

Этот феномен мы объясняем биологической и механической фильтрацией крови тканями, а также тем, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр и попавших в венозное русло, в определенной степени изменяется и вероятность их роста на питательных средах снижается.

В связи с этим мы уже длительное время используем следующие правила бактериологического исследования у больных ИЭ:

• обязательный посев артериальной и венозной крови;

• забор крови до операции, по возможности, до начала активной антибак­териальной терапии;

• количество посевов от 3 до 7 раз и отдельно на высоте лихорадки и озноба;

• умеренная физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний (пере­ход из положения «лежа» в положение «сидя» 3-5 раз) перед забором крови;

• забор достаточного количества крови (не менее 10 мл) и посев на 100 мл соот­ветствующей среды с соблюдением правил асептики и посева на анаэробные среды;

• обязательное бактериологическое исследование операционного материала.

Такой подход позволил получить положительные гемокультуры у 85 % больных до операции.

Несмотря на важность и необходимость бактериологических исследова­ний, на современном этапе их возможности нас не всегда удовлетворяют.

Дли­тельность исследования, порой низкая специфичность, возможность получе­ния ложноположительных и ложноотрицательных ответов являются доволь­но серьезными проблемами.

Необходим поиск новых методов.

Некоторую на­дежду в этом отношении дает использование метода полимеразной цепной ре­акции (ПЦР). Ее преимущества следующие:

• метод прямой и высокочувствительный (детекция от 10 до 1000 возбуди­телей в пробе);

• специфичность метода приближается к 100 %;

• количество исследуемого материала составляет несколько десятков мик­ролитров;

• метод позволяет определять число копий возбудителя в пробе в динами­ке лечения;

• метод универсален для выявления различных возбудителей не только ос­трых, но и латентных инфекций;

• исследуемый материал для избежания инфицирования лабораторных работников может подвергаться химической и термической обработке;

• метод прост в исполнении, возможна его полная автоматизация с выда­чей результатов через несколько (4-4,5) часов.

Опыт применения этой методики для дифференциальной диагностики ИЭ у нас еще не велик.

Он ограничивается недостаточным количеством и разнообрази­ем праймеров микробных антигенов. Но развивать это направление необходимо.

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на со­временном этапе получила Эхо-КГ.

Метод стал настолько незаменимым и ши­роко используемым (как трансторакальный, так и чреспищеводный вариан­ты), что подробно останавливаться на нем нет необходимости.

Выявление микробных вегетации, инфицированных тромбов, абсцессов, определение со­стояния клапанного аппарата и насосной функции сердца являются важными данными при лечении больных.

Определение размеров вегетации, их подвиж­ности, «зрелости», потенциальной эмбологенности зачастую определяют ак­тивную хирургическую тактику.

Вместе с тем при ИЭ клапанного протеза возникают сложности с интер­претацией данных эхокардиографии, т.к. полноценному исследованию пре­пятствует акустическая тень протеза.

С целью ранней диагностики этого грозного осложнения нами предложено использовать метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКГ) с введением больному аутолейкоцитов, меченных РФП - технецием-99.

Меченные аутолейкоциты накапливаются в месте наиболее активного вос­паления.

Для лучшего определения локализации процесса больному вводится также кардиотропный РФП - таллий, который «очерчивает» контур сердца.

Таким образом мы диагностируем ИЭ клапанного протеза.

В клинике накоплен также опыт определения и других очагов внутрисердечной инфекции (бо­лее 100).

Нами получен патент на изобретение этого метода диагностики гной­но-септических заболеваний сердца.

Учитывая, что диагноз ИЭ относится к разряду «трудных», в литературе широко обсуждается вопрос о диагностических критериях.

Наибольшую по­пулярность в последнее время приобрели критерии Дюкского университета, предложенные Durack в 1994 г.

В этих критериях основное значение придает­ся эхокардиографии и бактериемии.

С нашей же точки зрения, все-таки лучше отталкиваться от клинической картины заболевания, которая и диктует необ­ходимость применения дополнительных методов исследования.

Дата добавления: 2015-08-13