Билет14

Вопрос

К перинатальной патологии принято относить патологические состояния плода и новорожденного, выявленные в перинатальном периоде независимо от срока их возникновения.Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.Для разработки мер профилактики перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде; инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.; поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей беременностью, и др.).

Перинатальная смертность включает мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Показатель вычисляют по отдельным административным территориям (республика, область, край, город, район) за календарный год, 6 мес, квартал согласно общепринятой методике.

Мертворождаемость=число мертворожденных/число родившихся детей(живых+мертвых)*1000

Ранняя неонатальная смертность=число детей,умерших в первые 168 ч/ число детей,родившихся живыми*1000

Перинатальная смертность=число мертворожденных детей,умерших в первые 168 ч/число родившихся детей(живых+мертвых)*1000

Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах).

Антенатальная мертворождаемость=число антенатально умерших детей/число родившихся детей(живых+мертвых)*1000

Интранатальная мертворождаемость=число интранатально погибших детей/число родившихся детей(живых+мертвых)*1000

С помощью указанных интенсивных показателей можно оценить уровень (частоту, распространенность) мертворождений, смерти детей в раннем неонатальном и перинатальном периодах среди популяционных групп всех родившихся и детей, родившихся живыми, в том числе недоношенными, а также качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Показатели позволяют сравнить уровень мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности на разных административных территориях.

Динамика показателя перинатальной смертности свидетельствует о качестве медицинской помощи. Вместе с тем этот показатель в родовспомогательных учреждениях не всегда позволяет сравнить их деятельность в связи со специализацией отдельных учреждений из-за различия контингента беременных (преждевременные роды, беременные и роженицы с диабетом, сердечно-сосудистой патологией), а также из-за недостоверности данных при малом числе наблюдений (где величина показателя перинатальной смертности не превышает свою ошибку в 3 раза и более).

При росте показателей антенатальной или интранатальной мертворождаемости или значительных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к антенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Показатель перинатальной смертности принято анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено различием в их состоянии и адаптационных возможностях после рождения, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службе при оказании медицинской помощи таким детям.

При определении доношенности, недоношенности плода (новорожденного) следует принимать во внимание продолжительность беременности и учитывать рост плода (новорожденного), массу, а также другие признаки, характеризующие его (новорожденного) зрелость.Выборочными данными установлена четкая зависимость уровня перинатальной смертности, мертворождаемости, ранней неонатальной смертности от массы тела при рождении.

Наиболее высокие показатели перинатальной смертности характерны для детей с массой тела до 1500 г (от 300 до 400 на 1000 родившихся). В последующих весовых группах перинатальная смертность заметно снижается. Показатели перинатальной смертности при массе тела плода от 3000 до 3500 г минимальны (3— 7 %о). Эта закономерность наблюдается как при мертворождении, так и при ранней неонатальной смертности.Величина показателя перинатальной смертности в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и методов антенатальной охраны плода. Так, анализ статистики перинатальной смертности по ряду территорий свидетельствует, что при внедрении современных методов слежения за состоянием плода уровень данного показателя значительно снижается.

Для оценки уровня оказания акушерской, реанимационной и интенсивной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь.

Увеличение доли мертворожденных при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении родов и реанимационной помощи новорожденным.Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет детальный анализ ее причин.

Основное заболевание (патологоанатомический диагноз), явившееся причиной смерти ребенка, анализируют по нозологическому принципу раздельно в группах мертворожденных и умерших новорожденных. При этом учитывают только основное заболевание, представленное одной нозологической формой, которое само непосредственно или через присоединившиеся осложнения приводит к смерти плода и новорожденного. Если имеются два или более конкурирующих или сочетанных заболеваний, учитывают лишь одно из них, исходя при этом из возможности излечивания заболевания и его социальной значимости.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности целесообразно каждый случай смерти разбирать с точки зрения ее предотвратимости. Большинство исследователей делят все случаи перинатальной смертности на предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые.

Предотвратимыми случаями, составляющими от 25 до 40 %, считают такие, причину которых можно было устранить путем не только врачебного наблюдения за беременной в женской консультации, но и специальной акушерской и лечебной помощи беременной и роженице в родильном доме, а также правильным выбором тактики лечения новорожденного, своевременным переводом детей в специализированные отделения для недоношенных и больных новорожденных и др.

К случаям смерти, причину которой в настоящее время трудно устранить, относят уродства плода, пуповинную и плацентарную патологию, глубокую недоношенность новорожденных. Мероприятия по устранению этих причин во многом связаны с дальнейшим развитием фундаментальных исследований и материально-технического оснащения родовспомогательных учреждений. Таким образом, сопоставимость информации о перинатальной патологии, ее достоверность во многом определяются единством методологии ее получения, корректностью использования соответствующих разделов МКБ-10.

При анализе причин можно рассчитать долю каждого заболевания среди всех заболеваний (в процентах к итогу), а также частоту смерти от каждого заболевания (делением числа умерших от каждого заболевания на всех родившихся и умножением результатов на 1000). По доле каждого заболевания можно судить о его роли в структуре причин перинатальной смертности. Динамика частоты заболевания свидетельствует об эффективности мер профилактики и лечения.В структуре причин в целом ведущее место занимают внутриматочная гипоксия (асфиксия) в родах.Второй по значимости причиной перинатальной смертности является синдром респираторных расстройств и другие респираторные состояния.На третьем месте среди причин перинатальной смертности находятся врожденные аномалии развития, доля которых возрастает.

снижения перинатальной смертности в РФ в целом можно добиться за счет создания на административных территориях перинатальных центров, которым поручались бы функции организационных центров всей акушерской помощи на территории, в том числе выполнение четкой перинатальной диагностики. Дальнейшее ее снижение будет связано с улучшением социально-экономических условий жизни, а следовательно, репродуктивного здоровья женщин и населения в целом.

Вопрос

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (forceps obstetricia) — 1) операция искусственного извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов при помощи специального инструмента — акушерских щипцов; 2) акушерский инструмент.

Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение А. щ. показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, к-рая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил А. щ. следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих — больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и др.); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения А. щ. необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).

Акушер перед наложением А. щ. обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. А. щ. нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание. Перед наложением А. щ. необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и пр. При наложении А. щ. желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных А. щ. можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. А. щ. накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, к-рые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2—3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, т. к. это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова — Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щппцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, т. е., расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. А. щ. можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, к-рая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие А. щ. называют еще выходными, т. к. головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных А. щ. захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. А. щ., к-рые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные А. щ. приходится накладывать: 1) на головку, к-рая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных А. щ. следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки А. щ. с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка — малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно к-рому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В наст, время высокие А. щ. не накладывают, т. к. операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения или вакуум-экстракции плода.

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора).Вакуумэкстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило:

· упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

· острая гипоксия плода.УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· живой плод;

· полное открытие маточного зева;

· возможность активного участия роженицы в процессе родов;

· положение головки плода в полости малого таза;

· полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода.

ПОДГОТОВКА

Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузырь, положение роженицы — на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки высоты стояния и вставления головки в полости малого таза, соразмерности головки плода и таза матери, уточнения полноты открытия маточного зева.

МЕТОДИКА

В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия.

Операция вакуумэкстракции плода состоит из ряда последовательных действий:

· введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода;

· создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора;

· тракция по извлечению плода;

· снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления.

Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище её размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают.

Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. её боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны саггитального шва, а задний край — на 1–3 см кпереди от малого родничка.

Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и постепенно, в течение 2–3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500–600 мм рт.ст. и начинают тракции.

Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать её естественное продвижение по родовому каналу. Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость выхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками.

Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуумэкстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет её сгибания и вращения.

Чашечку вакуумэкстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приёму родов.

Хотя повышение риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорождённых в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребёнка в раннем неонатальном периоде, по показаниям проводится нейросонография.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Могут возникнуть следующие осложнения:

· соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора;

· отсутствие продвижения головки плода;

· травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести;

· повреждения тканей мягких родовых путей матери.

При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения.

Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят изза технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения.

Вопрос

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».

Основные профилактические меры:

?Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).

?Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).

?Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.

?Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.

?Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

?Нарушение синтеза половых гормонов.

?Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.

?Травматическое повреждение тазового дна.

?Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

?Нарушение функции смежных органов.

?Опущение стенок влагалища III степени.

?Полное выпадение матки и стенок влагалища.

?Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову.Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

?Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.

?Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.

?Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

ЭТИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Развитие симптомов заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза. Так, для стрессовой инконтиненции характерно смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечёт за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырноуретральной зоны.

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев. Около 47,9% пациенток в возрасте старше 50 лет имеют смешанную инконтиненцию, когда на состояние тканей влияют дисгормональные нарушения и различные соматические и гинекологические заболевания. Все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляла 33,4%.

Цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение ёмкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря — лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами?адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты — оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Известно пять типов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре — М2 и М3.

Толтеродин — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желёз. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Толтеродин назначают по 2 мг дважды в день.

Троспия хлорид — антихолинергический препарат, обладающий ганглиоблокирующей активностью — четвертичное аммониевое основание, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счёт антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счёт снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата состоит в конкурентном ингибировании связывания ацетилхолина с рецепторами постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Действующее вещество обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов.

Троспия хлорид назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.

Оксибутинин — препарат с сочетанным механизмом действия, так как обладает (наряду с антихолинергической активностью) спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначают по 2,5–5 мг 2–3 раза в день.

Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов — сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, тахикардия, ксерофтальмия.

Солифенацин — один из новых препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Солифенацин — антагонист мускариновых рецепторов, обладает большей функциональной селективностью в отношении мочевого пузыря по сравнению с другими органами. Препарат применяют при гиперактивности детрузора пероральным путём.

¦Существенный положительный факт для женщин репродуктивного возраста — у солифенацина не было выявлено взаимодействия с комбинированными пероральными контрацептивами (таким образом, возможно их одновременное применение).

¦После лечения солифенацином на протяжении 12 нед качество жизни пациенток, по данным анкеты Кинга (The King’s Health Questionnaire — KHQ), получившей международное признание и охватывающей практически все сферы жизни женщины, улучшилось на 35–48%; при этом отмечено повышение активности, самооценки и сексуальности.

?Адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры.

Тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром или вечером;

Теразозин по 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза 10 мг/сут);

Празозин 0,5–1 мг 1–2 раза в день;

Альфузозин 5 мг 1 раз в сутки после еды.

Трициклические антидепрессанты: имипрамин 25 мг 1–2 раза в сутки.

Ингибиторы обратного захвата серотонина: дулоксетин.

Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.

Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Неоперативные методы лечения могут быть показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи — хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов — уретропексии свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).

При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основной принцип хирургического лечения — восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом (экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластику и при необходимости — уретропексию свободной синтетической петлёй.

Дата добавления: 2015-08-13