Лицевое предлежание

подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения.

Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Окружность прорезывания 32 см (верт. размер)

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

2.Предлежание плаценты: -прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. 0,5-0,8% от общего числа родов.

Различают предлежание полное (центральное) и неполное (частичное).

Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируются.

Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см.

Низкое прикрепление плаценты – нижний край плаценты располагается менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности, и менее 7 см - в третьем.

Причины: аномалии развития матки; хронические воспалительные процессы; рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке; миома матки; многоплодная беременность; многократные роды, осложнения в послеродовом периоде.

Клиника: Основным симптомом является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия. Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание.

Диагностика: жалобы на кровянистые выделения из половых путей - При центральном прикреплении кровотечения, как правило, возникают во II триместре, при краевом и боковом – в III триместре.

При наружном акушерском осмотре: ВСДМ всегда выше, чем должна быть в данный срок беременности из-за высокого расположения предлежащей части плода, обнаружение косого или поперечного положения плода. Выявление при аускультации шума сосудов плаценты в нижнем сегменте матки (место прикрепления плаценты).

Данные влагалищного исследования. При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируется мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.

Основным методом диагностики является УЗИ. При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16; 24-26 и в 34-36 нед. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева матки.

Осложнения: неправильное положение плода, тазовое предлежание, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, эмболия околоплодными водами, восходящие инфекции.

Лечение: зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативное: ограничение физической и эмоциональной нагрузки, назначают препараты, снижающие тонус матки, назначают препараты кальция, Аскорутин для укрепления стенок сосудов. Может применяться Дексаметазон. Оперативное: при полном предлежании проводят плановое кесарево сечение в сроке 38 недель. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода.

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, гормональных нарушений.

Профилактика осложнений для матери и плода основана на своевременной достоверной и эффективной диагностике и оказании рациональной квалифицированной помощи.

3.Аппендикулярно-генит. синдром у девочек: Состояние, при котором отмечается одновременное воспа­лительное поражение аппендикса и придатков матки. Это состояние может сохраняться и после аппендэктомии, обусловливая развитие хронического варианта сальпингоофорита, сохраняя опасность обострения. В детородном возрасте аппендикулярно-генитальный синдром сказывается нарушением менструальной и репродуктивной функций у каждой 3-4-й женщин.
У каждой третьей девочки одновременно с острым аппендицитом констатируют воспаление придатков матки, чаще всего катарального сальпингита, реже периоофорита и гной­ного сальпингита, еще реже оофорита. Вовлечение в воспа­лительный процесс придатков матки опасно не только с точки зрения непосредственных осложнений, заключающихся в прогрессировании аднексита, возможного нагноения или генерали­зации, но и с отдаленной перспективой нарушения репродуктологической функции.
У девушек, перенесших аппендикулярно-генитальный синдром, чаще встречается апоплексия яичника (это связано с изменени­ем соединительнотканного компонента гонад). В этой же группе чаще наблюдается эктопическая (первичная правосторонняя трубная) беременность.
На большом контингенте женщин, перенесших в детстве аппендицит, было показано, что у каждой четвертой регистрируется первичное бесплодие, также часты самопроизвольные выкидыши, у каждой третьей нарушения менструального цикла.
Начиная с раннего послеоперационного периода, наблюдаются такие клинические проявления аппендикулярно-генитального синдрома, как спаечный процесс в малом тазу, болевой синдром (включая альгодисменорею), расстройство менструаль­ного цикла, субфебрилитет, признаки интоксикации. Бимануальное исследование малоинформативно: болезненность правых придатков регистрируется почти у всех, у каждой четвертой па­циентки обнаружен инфильтрат в области правых придатков матки.
Ведение девочек-подростков при аппендиците: с целью сни­жения частоты осложнений аппендицита рекоменду­ется поэтапное ведение данных больных.
1 этап — предоперационный. Цель его — как можно раньше подтвердить или отвергнуть диагноз аппендицита, не допустить перехода в более тяжелые стадии. Сложность заключается в неспецифичности и недостаточной информативности классиче­ских симптомов аппендицита именно у девушек.
Предоперационная подготовка состоит из антибактериаль­ной терапии, дезинтоксикации, иммуномодуляции, назначения адаптогенов и витаминов (особенно витамины Е и В₆).
II этап — операция. Цель— обеспечить щадящее отношение к маточным трубам и яичникам. Во время операции осмотр придатков (или хотя бы пальпация их).
III этап —ранний послеоперационный период. Цель — свести к минимуму спаечный процесс и локализовать воспаление. По­мимо антибактериальной терапии, десенсибилизации, дезинтоксикации используется иммунокоррекция по В.М. Стругацко­му (УФО на воротниковую зону со 2-х суток). Показано раннее вставание, лечебная физкультура.
IV этап — поздний послеоперационный период. Цель — купирование уже возникшего аппендикулярно-генитального синдро­ма. Девушку должны взять на диспансерное наблюдение как хи­рург, так и подростковый гинеколог. В зависимости от ведущего симптома (боль, спаечный процесс, нарушение менструаций) преобладает та или иная симптоматическая и патогенетическая терапия. Применяют лечебные ректальные свечи, микроклизмы, повторные курсы физиотерапии, циклическую витаминотерапию, фитотерапию, рефлексотерапию.
Vэтап — заключительный, на котором предполагается проведение санаторно-курортного лечения.

Дата добавления: 2015-08-13