БИЛЕТ 3

1) Основные показатели работы акушерского стационара: Основными показателями работы акушерского стационара являются материнская заболеваемость и смертность, перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных, родовой травматизм матерей и детей.

Под материнской смертью понимают смерть беременной женщины и в течение 42 дней после прекращения (прерывания) беременности, независимо от продолжительности беременности по любой причине, связанной с беременностью или ее ведением, но не в результате несчастного случая или случайной смерти. Случаи материнской смертности подразделяют на две группы:

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Расчет показателя материнской смертности: Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности ·100000

Перинатальная смертность - показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Включает мертворожденность (смерть наступила до родов — антенатально и в родах — интранатально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Показатель П.с. рассчитывается на 1000 родившихся.

2. Заболевания почек и беременность:

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиаль-ные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям.

Клиника. чаще всего возникает на 22—28-й неделе беременности или на 2—5-й день послеродового периода. беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

Диагноз гестационного пиелонефрита: В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи - вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек.

Лечение. Госпитализация, постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: полусинтетич. пенициллины и цефалоспорины.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.

Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Роды проводятся через естественные родовые пути.

Хр. гломерулонефрит: При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов. При нефроти-ческой форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и ги-перхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме.

При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота

Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода: I степень — латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным; II степень — нефротическая форма; III степень — гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хронического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией. Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Лечение. госпитализироваться. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, ана-прилин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.

Течение и ведение беременности. Беременность часто осложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины.

Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода. Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода.

МКБ: Изменение уродинамики у беременных и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у 1/3 больных женщин течение мочекаменной болезни во время беременности ухудшается, особенно в сроки, близкие к срокам доношенной беременности. Приступы могут возникать в послеродовом периоде.

Клиника. триада признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые губы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной полости. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-локтевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом Пастернацкого + на больной стороне поясницы. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них, большое количество кристаллов солей.

Для купирования почечной колики можно использовать наркотики (промедол, лексир), анальгетики (анальгин, трамал), спазмолитики (папаверин, баралгин). Препараты вводят внутривенно или внутримышечно.

Показанием для оперативного вмешательства при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, сохраняющаяся в течение нескольких дней, состояние больной, при котором отмечаются сильные боли, не снимающиеся наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками. Хирургическое лечение обязательно сочетают с введением антибиотиков и уроантисептиков.

Течение и ведение беременности и родов. Болевые приступы при мочекаменной болезни провоцируют угрозу выкидыша, преждевременных родов. Возможно развитие и более грозных осложнений — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Присоединение пиелонефрита приводит к инфицированию внутриутробного плода, развитию гипоксии. Роды проводят через естественные родовые пути. В послеродовом периоде состояние больных значительно улучшается. У беременных с частыми, плохо поддающимися лечению приступами в сроки, близкие к срокам доношенной беременности, ставят вопрос о досрочном родоразрешении.

3. Вирильный синдром:

— появление в организме женщины мужских, андрогензависимых черт. Маскулинизация происходит в результате избыточной продукции мужских половых гормонов андрогенов — гиперандрогении — надпочечниками или яичниками, а также в результате нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях. Гиперандрогения может быть функциональной или иметь опухолевый генез. Функциональная надпочечниковая гиперандрогения отмечается при врожденной дисфункции коры надпочечников или ее гиперфункции при болезни Иценко — Кушинга. Функциональная овариальная гиперандрогения развивается при синдроме поликистозных яичников, особенно при одном из его вариантов — стромальном текоматозе яичников.

Наиболее выраженный В. с. наблюдается при вирилизирующих (андрогенпродуцирующих) опухолях надпочечников (андростеромах) и при андрогенпродуцирующих опухолях яичников (арренобластомах. текомах, лютеомах). Симптомы В. с. могут наблюдаться, например, при гипоталамическом синдроме с нарушением жирового обмена, акромегалии, врожденной дисфункции коры надпочечников.

Клиника: гирсутизм, алопеции (облысения по мужскому типу), изменения тембра голоса и телосложения. Гирсутизмом называется рост волос по мужскому типу на лице и теле. У больных часто отмечают угревую сыпь. Менструальная функция нарушается (от опсоменореи до аменореи). Изменяется телосложение, отмечается так называемая дефеминизация: за счет перераспределения жировой ткани бедра становятся узкими, плечевой пояс — широким. Молочные железы уменьшаются, происходит вирилизация клитора — он увеличивается в размерах.

Адрено-генитальный синдром: заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников. Часто причина - врожденный дефект ферментных систем 21-гидроксилазы (стероид-21-гидроксилазы) и 11b-гидроксилазы (стероид-11b-гидроксилазы), которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов): нарушение синтеза глюкокортикоидов приводит к дефициту кортизола. Дефект 21-гидроксилазы обусловливает развитие двух клинических форм болезни — неосложненной (простой, или вирилизирующей) и сольтеряющей, а дефект 11b-гидроксилазы — развитие гипертонической формы. Компенсация гормонального дисбаланса, вызванного нарушением синтеза кортикостероидов, обеспечивается тем, что гипоталамо-гипофизарная система вырабатывает повышенные количества АКТГ, а надпочечники в избытке секретируют предшественников глюкокортикоидов (в основном 17-ОН-прогестерон) и андрогены, т.е. те стероиды, в синтезе которых дефектные ферментные системы участия не принимают.

Однако при сольтеряющей форме нарушается также синтез минералокортикоидов. Возникающий при этом дефицит альдостерона является причиной усиленного выведения натрия с мочой, обезвоживания организма, задержки калия, азотемии, развития ацидоза, повышения активности ренина плазмы крови. При гипертонической форме помимо дефицита кортизола и избытка андрогенов отмечают выраженное нарушение синтеза минералокортикоидов, сопровождающееся не только дефицитом альдостерона, но и гиперпродукцией предшественника альдостерона — дезоксикортикостерона, обладающего натрийзадерживающим и гипертензивным эффектами.

У плода надпочечники начинают функционировать с 12-й недели внутриутробной жизни, когда происходит дифференциация пола, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов вызывет внутриутробную вирилизацию плода женского пола, ведущую к развитию ложного женского гермафродитизма.

Клиническая картина сольтеряющей формы В. д. к. н. помимо признаков вирилизации характеризуется симптомами минералокортикоидной недостаточности, с первых недель жизни проявляющейся медленным увеличением массы тела, срыгиванием, рвотой, обезвоживанием организма, гипонатриемией и гиперкалиемией, т.е. симптомами острой недостаточности надпочечников.

Гипертоническая форма В. д. к. н. помимо вирилизации характеризуется повышенным АД. Нередко артериальная гипертензия у таких больных приобретает злокачественное течение. Обычная гипотензивная терапия, как правило, не дает эффекта.

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины. При биохимическом исследовании выявляют повышенную концентрацию АКТГ и 17-ОН-прогестерона в крови, повышенное содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в моче. При гипертонической форме помимо этих признаков диагностическое значение имеет артериальная гипертензия с выраженной гипотензивной реакцией на введение глюкокортикоидных препаратов. При сольтеряющей форме у девочек характерно сочетание гермафродитного строения половых органов и симптомов потери соли. Наличие гиперкалиемии подтверждает диагноз.

Лечение направлено прежде всего на ликвидацию дефицита жизненно важных гормонов и, как следствие, нормализацию содержания АКТГ и андрогенов в крови. При неосложненной и гипертонической формах заболевания лечение проводят препаратами глюкокортикоидных гормонов. Дозу препарата подбирают под контролем содержания 17-кетостероидов в суточном количестве мочи. При сольтеряющей форме В. д. к. н. помимо глюкокортикоидов больные нуждаются в заместительной терапии препаратами, обладающими минералокортикоидным эффектом (дезоксикортикостерона ацетатом в инъекциях или флюорокортизона ацетатом в таблетках). Дозу подбирают под контролем содержания электролитов в сыворотке крови.

Антиандрогенными свойствами обладают большие дозы верошпирона. Эффективна стимулирующая овуляцию терапия кломифен-цитратом.

Дата добавления: 2015-08-13