Механизм образования

Плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной оболочкой и внутриматочного давления. При нормальном артериальном давлении давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в амниотической полости, что обеспечивает нормальный маточно-плацентарный кровоток и предохраняет плаценту от преждевременной отслойки. Этому способствует структура терминальных артерий матки в области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы резко уменьшается, а венозный отвод остается достаточно широким и в них есть клапанный аппарат, препятствующий обратному току крови. При патологических состояниях происходят отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты, развитие воспалительных изменений и тромбооразование в артериях — артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются даже при небольших механических воздействиях, изменении давления. Образуются базальные гематомы, которые, достигая больших размеров, разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство, приводя к отслойке плаценты.

Диагноз подтверждается при осмотре материнской части плаценты: при недавней отслойке на материнской поверхности плаценты имеются сгустки крови, при давней, частичной отслойке — вдавления (фасетки) плацентарной ткани.
Классификация

1) частичная прогрессирующая и непрогрессирующая ПОНРП;
2) боковая или краевая (имеется наружное кровотечение);
3) центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);
4) полная ПОНРП.

По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ПОНРП.
Клинические проявления

Основными проявлениями являются: кровотечение из половых путей;болевой синдром: боль разной интенсивности, схваткообразная или постоянная. При пальпации матки определяются локальная болезненность, гипертонус матки, не удается пропальпировать части тела плода. Боль появляется внезапно. Болевой синдром появляется при нарастании ретроплацентарной гематомы до 150 мл и выше.

Отмечаются асимметрия матки, вздутие живота; учащенное сердцебиение, падение артериального давления, слабость, бледность; признаки гипоксии плода.
Легкая форма ПОНРП (отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты): болевой синдром может отсутствовать, если отслойка произошла в родах, матка между схватками полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает, могут появиться скудные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз ставится после рождения последа по результатам осмотра плаценты.

Среднетяжелая форма ПОНРП (на площади 1/4-2/3 площади плаценты). Появляются боли в животе, болезненность матки, если отслойка произошла в родах — нет полного расслабления матки между схватками, возникают обильные кровянистые выделения, начинает страдать плод (возможна внутриутробная гибель плода).

Тяжелая форма ПОНРП— “шоковая плацента”, острая плацентарная недостаточность (площадь отслойки больше 2/3 площади плаценты). Характерно внезапное начало, отмечаются беспокойное поведение женщины, сильные боли в животе, симптомы внутреннего кровотечения (учащенный, слабый пульс, падение артериального давления, слабость, бледность, может быть потеря сознания). При осмотре: живот резко вздут, матка напряжена, части плода и сердцебиение плода не определяются. Кровотечение из половых путей (если оно есть) — профузное. Если кровь не выходит наружу, происходит образование ретроплацентарной гематомы, кровь пропитывает стенку матки с образованием матки Кувелера. В результате нарушатся сократительная способность матки, запускается ДВС-синдром. Большая гематома может привести к разрыву матки. Лечение: необходима срочная госпитализация

При легкой форме отслойки во время беременности назначаются постельный режим, тщательное динамическое наблюдение персоналом (гемодинамические показатели, выделения из половых путей), токолитические и спазмолитические препараты, антианемические средства, при необходимости гемотрансфузия, контроль за состоянием плода (УЗИ, фетомониторинг), профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода.

При среднетяжелой форме ПОНРП тактика врача определяется акушерской ситуацией. ПОНРП в первом периоде родов при удовлетворительном состоянии роженицы и плода, незначительном кровотечении — необходимо произвести амниотомию и закончить роды быстрее (но не применяя родостимуляцию!). При первых признаках прогрессирования отслойки, страдания плода необходима операция кесарева сечения. При ПОНРП во втором периоде родов с профузным кровотечением — на живом плоде накладываются щипцы, на мертвом — производится плодоразрушающая операция. Сразу после рождения плода производятся ручное вхождение в полость матки, отделение плаценты и выделение последа, а также ревизия матки.

3.Внебольничный инфицированный аборт: (криминальный). Все случаи внебольничного выкидыша при поступлении их в стационар, следует рассматривать как инфицированные. Наибольшее число внебольничных инфицированных выкидышей поздних сроков беременности приходится на сроки беременности в 16—20 недель, что составляет 55% к общему числу больных. У большинства женщин при инфицированном выкидыше бывает лихорадочное состояние; при бактериологическом исследовании крови нередко удается обнаружить патогенные микроорганизмы. В инфицировании организма женщины главная роль принадлежит микроорганизмам, попавшим в половой тракт извне. Первое место занимают стрептококк и стафилококк. Имеются указания, что смертность от выкидышей при инфекции стрептококками вдвое больше, чем при инфекции стафилококками и кишечной палочкой; смертность при инфекции гемолитическим стрептококком значительно выше, чем при инфекции негемолитическим стрептококком.
Клиника анаэробной инфекции при абортах характеризуется наличием следующей триады симптомов:
1) желтушнокоричневой окраской кожи;
2) бурой, почти черного цвета мочой и
3) красновато-коричневым цветом сыворотки крови.
Рост и распространение м/о происходят только при ослаблении иммунобиологических свойств полового канала и сопротивляемости (реактивности) организма в целом. В случае инфицированного (преступного) аборта условия, способствующие ослаблению защитных сил, всегда имеются: 1) длительное кровотечение из половых путей способствует изменению реакции влагалищной среды из кислой в щелочную; в результате этого меняются и свойства микроорганизмов, которые в обычной кислой среде влагалища погибают (самоочищение влагалища); 2) длительно раскрытый шеечный канал матки в связи с незакончившемся абортом способствует внедрению инфекции из влагалища в полость матки; 3) остатки плодного яйца в полости матки — благоприятная почва для внедрения и роста микроорганизмов; 4) раневая поверхность матки представляет входные ворота для продвижения инфекции за пределы ее; 5) длительное кровотечение ослабляет защитные силы организма.
Таким образом, у женщин с инфицированным выкидышем имеются все возможности для развития как местных заболеваний полового аппарата (метроэндометрит, воспаление придатков матки, тазовой брюшины и клетчатки), так и для общего распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным путям (перитонит, сепсис). Клинические формы. В настоящее время принято различать:
1) неосложненный инфицированный выкидыш (инфекция гнездится в пределах матки, ограничена плодным яйцом и децид-й оболочкой матки);
2) осложненный инфицированный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс остается местным- ограничивается малым тазом);
3) септический аборт (инфекция носит генерализованный характер — септицемия, пиемия, септич. Шок, анаэробный сепсис, перитонит).
При оценке клинической картины в каждом отдельном случае, наряду с другими симптомами, следует учитывать характер температуры, частоту пульса, степень открытия шейки (непроходимый или проходимый шеечный канал), характер влагалищных выделений (буроватые, гнилостные или гнойные, тягучей или дегтеобразной консистенции).
Исходя из этого, что инфицированный выкидыш чаще всего является преступным, рекомендуется производить осмотр шейки в зеркалах с целью выявления следов возможного вмешательства.

Лечение. Во всех случаях, где имеется подозрение на преступное вмешательство, рекомендуется введение с профилактической целью противостолбнячной, а также противоанаэробной антитоксической сыворотки. При отсутствии противоанаэробной сыворотки назначают большие дозы сульфаниламидов или антибиотиков (пенициллин и др.).
1 этап- неосл. Аборт- активно-выжидательно: а/бакт. Тер. И инфуз-я тер. Не менее 6-24ч., удаление частей плодного пузыря. Интенсивное удаление 5 дней.

2 этап- осл.- консервативно-выжидательно: а/бакт. И детоксикация в теч. Неск-х суток, при стихании восп. Процесса опорожнение полости матки на фоне превентивной шоковой терапии, при не эфф-ти- гистерэктомия.

3 этап- активно: (выскабливание матки п/пок.) предопер. Подготовка –комплексная а/бакт. И детокс. Терапия, радикальное хир. Вмешательство- экстирпация матки.

Дата добавления: 2015-08-13