БИЛЕТ 7. 1.Беременность на фоне ГБ:

1.Беременность на фоне ГБ:

Клинка что и не у беременных женщин. Они зависят от стадии заболевания. Однако следует помнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Эта способность распространяется и на беременных с гипертонической болезнью.

Диагностике помогает тшательно собранный анамнез, в том числе и семейный. Необходимо установить, не было ли до беременности повышения АД, например при профосмотрах в школе и на работе. Важное значение могут иметь сведения о течении предыдущих беременностей и родов. Выясняя жалобы больной, следует обратить внимание на головные боли, кровотечения из носа, боли в области сердца и др.

Запись ЭКГ, исследование глазного дна обязательны для этой категории беременных.

Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертонической болезни и ОПГ-гестоза, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при

1 и II стадиях заболевания отсутствуют изменения в моче, не встречаются отеки, не выявляются гипопротеинемия, нет снижения суточного диуреза.

Лечение. Терапию гипертонической болезни следует начать с создания для больной состояния психоэмоционального покоя и уверенности в эффективности проводимой терапии и благополучном исходе беременности. Необходимо обратить внимание на строгое выполнение режима дня (работа, отдых, сон) и питания. Пища должна быть легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (дихлотиазид, спиронолактон,фуросемид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и р-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, ме-тилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фе-нитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Наряду с медикаментозной терапией назначаются физиотерапевтические процедуры: сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Благотворное действие оказывает гипербарическая оксигенация.

Ведение беременности и родов. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28—32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки.беременности (до 12 нед.).

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28—32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2—3 нед. до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

2.Гипоксия плода — патологическое состояние плода, возникающее при недостаточном снабжении кислородом его тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.
В зависимости от скорости возникновения кислородной недостаточности и ее выраженности различают острую и хроническую гипоксию плода. Острая гипоксия плода чаще возникают во время родов (например, при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки плода в полости малого таза), реже во время беременности (например, при разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты). Она характеризуется быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно важных органов. Диагноз острой гипоксии плода устанавливают при акушерском обследовании на основании нарушения сердечной деятельности плода (учащение сердцебиений свыше 160 ударов в 1 мин или урежение до 120 и менее ударов в 1 мин, аритмия, глухость тонов), выраженного усиления или ослабления двигательной активности плода (в норме плод совершает около 5 движений в течение 30 мин), появления мекония в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании. Подтверждают диагноз результаты специальных исследований: электро- и фонокардиографии плода; кардиомониторного наблюдения, позволяющего выявить нарушения сердечного ритма; ультразвукового исследования, с помощью которого обнаруживают изменения двигательной активности плода и частоты дыхательных движений (о гипоксии свидетельствует уменьшение частоты дыханий реже 20 в 1 мин или увеличение ее — свыше 70 в 1 мин): биохимические исследования околоплодных вод (снижение рН менее 7,01, повышение концентрации двуокиси углерода, изменение ферментативной активности и содержания гормонов).
Хроническая гипоксия плода может наблюдаться при экстрагенитальных заболеваниях и токсикозах беременных, перенашивании беременности, несовместимости крови беременной и плода, инфицировании плода. Она развивается постепенно, поэтому плод адаптируется к умеренному дефициту кислорода. Хроническая гипоксия плода нередко приводит к внутриутробной гипотрофии. Выявить хроническую гипоксию плода можно только с помощью специальных методов исследования и функциональных проб. Электрокардиография и фонокардиография плода позволяют определить изменение частоты сердечных сокращений, признаки поражения миокарда. На ЭКГ при хронической гипоксии плода отмечается удлинение зубца Р, увеличение интервала Р—Q (до 0,12 с и более) и комплекса QRS (свыше 0,06 с). На ФКГ обнаруживаются изменения амплитуды, нарастание длительности и расщепление тонов сердца, регистрируются шумы, особенно часто систолический. Сочетанная регистрация ЭКГ и ФКГ позволяет с помощью фазового анализа определить удлинение механической систолы сердца (более чем на 0,02 с по сравнению с нормой) и укорочение либо удлинение сердечного цикла. КТГ- При этом учитываются базальная (средняя) частота сердцебиений плода (нормо-, тахи- или брадикардия), ее вариабельность (постоянные колебания в зависимости от величины интервала R—R) и временные изменения (учащения или урежения). Признаками хронической гипоксии плода являются длительная тахи- или брадикардия; вариабельность менее 6 ударов в 1 мин (монотонность сердечного ритма) или свыше 25 ударов в 1 мин; отсутствие кратковременных учащений сердечного ритма при шевелении плода либо появление урежений ритма (спонтанных или при шевелении плода). Если изменений при бесстрессовом тесте не выявлено, проводят функциональные пробы — исследование сердечной деятельности плода после физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе, внутривенного введения окситоцина (стрессовый тест). Эти пробы позволяют выявить патологические изменения сердечной деятельности плода, не диагностируемые с помощью других методов. Подтверждает диагноз хронической гипоксии плода обнаружение примеси мекония в околоплодных водах во время амниоскопии или в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании.

Мероприятия, направленные на увеличение оксигенации плода, улучшение маточно-плацентарного кровообращения и нормализацию обменных процессов плода, можно проводить в стационаре или амбулаторно. Они включают УФ-облучение, индуктотермию или диатермию околопочечной области, внутривенные вливания глюкозы с кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой, оксигенотерапию, прием внутрь (внутривенно в условиях стационара) трентала, b-адреномиметиков.
В случае появления признаков острой гипоксии плода необходимы срочная госпитализация беременной и экстренное проведение мероприятий по борьбе с гипоксией плода во время транспортировки. Благоприятное действие при острой гипоксии плода оказывают ингаляция в течение 20—30 мин увлажненной 60% кислородно-воздушной смеси с одновременным внутривенным введением женщине 50 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, а также 1 мл 10% раствора кордиамина (метод Николаева). Кордиамин можно вводить подкожно или внутримышечно (по 2 мл). Ингаляции кислородно-воздушной смеси оказывают лучший эффект после предварительного внутривенного введения женщине спазмолитических средств или b-адреномиметиков. Эффективно внутривенное введение 2—4 мл 1% раствора сигетина и 20—40 мл 20% раствора глюкозы, кокарбоксилазы (100 мг внутримышечно или внутривенно)
Исход острой гипоксии плода зависит от причины ее возникновения, длительности течения и быстроты проведения лечебных мероприятий.
Профилактика гипоксии плода включает раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний беременной, осложнений беременности и родов, контроль за состоянием плода.

Дата добавления: 2015-08-13