Билет13

Вопрос

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа; она может быть простой(обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей).При простой определяют форму,величину шейки и наржного зева,цвет,рельеф слизистой оболочки,границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.При расширенной обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой(отсутствие гладкомышечных элементов,коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояния эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пяте на шейке, тем более выражены повреждения эпителия. Псле детального осмотра проводят пробу Шиллера - шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененнные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом,выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой(контрастный люминесцентный кольпомикроскоп Хамо - тип гистероскопа),дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала. Гистероскопия бывает диагностической и опреционной. Диагностическая являетсяоптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки.Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива,небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.сложные опреции:удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечнфх синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция(абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Используется как с диагностической целью,так и для проведения хирургического вмешательства.

Вопрос

Поперечносуженный таз

характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера, уплощением крестцовой кривизны. Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении..(Distantia spinarum- 23, Distantia cristarum- 26, Distantia trochanterica- 29, Conjucata externa- 20, Conjugata diagonalis- 13). Точная диагностика такой формы таза возможна лишь на основании данных рентгенопельвиометрии или ультразвуковой пельвиометрии.Поперечный размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV: сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде. Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка встает в прямом размере - передний ассинклеизм. В этой ситуации показаноКС.

По данным ряда авторов, поперечносуженный таз coставляет 30-45,0% всех узких тазов.

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза: 1) с увеличением прямого диаметра входа; 2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости; 3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В.,

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, МРТ.

Поперечносуженный таз и роды. Особенности биомеханизма - головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40% случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного. Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18-20%). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к "стертым", плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.

осложнения при родах. Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем - детский церебральный паралич). Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном - биомеханизм родов не нарушен.

Механизм родов: 1й момент: Сгибание головки• Стреловидный шов в прямом размере• Высокое прямое стояние стреловидного шва,2й момент- Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза, 3й момент- Разгибание головки, 4й момент- Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, Проводная точка- малый родничок, точка фиксации- Подзатылочная ямка (нижний внутренний край лонного сочленения), Размер, которым рождается головка- Малый косой — 9,5 см, Родовая опухоль- В области малого родничка, форма головы- Долихоцефалическ.

общеравномерносуженный таз. Механизм родов. особенности течения беременности и родов. осложнения.

Особенности:

• Уменьшение всех размеров симметрично на 1,5-2см(23-25-28)

• Высота таза менее 9 см

• Крылья подвздошной кости удлинены, уплощены

• Высота лона менее 5 см

• Лонный угол менее 900 (ысокий лон)

• Подлонный угол – 1 поперечный палец

• Мыс достижим

• Боковая конъюгата Кернера 13 см

• Ромб Михаэлиса симметричный, равномерно уменьшенный(немного вытянут)

• Окружность таза более 85 см.

• Форма плоскостей: вход

широкая часть

узкая часть

выход

диагностика: измерение таза, ромб-обычная форма с пропорционально уменьшенным продольным и поперечным размерами, при влагалищьном исследование укорочение диагональной конъюгаты. Особенности биомеханизма родов:

1. при входе в малый таз головка испытывает одинакоое сопротивление по всей окружности. Максимальное сгибание головки в плоскости входа, по проводной оси таза устанавливается малым родничком. стреловидный шов в одном из косых размеров (косой размер 10 см, а у головки 9,5 см)

2. внутренний поворот в в состоянии максимального сгибания головки, малый родничок в центре,

3. замедленное продвижение головки разгибание головки,отклонение головки к крестцу и угроза разрыва промежности

4. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки(задержка рожд плечиков)

долихоцефалическая конфигурация головки., в области малого родничка родовая опухоль

Вопрос

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило,

не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага

поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, однако основной контингент больных

генитальным туберкулёзом — женщины 20–30 лет. В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и

даже в постменопаузе.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов,

что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) —

основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести

эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения

менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея,

реже — меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника,

эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов

экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины

болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних

половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая

лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений

внутренних половых органов.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого

живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит,

внематочную беременность, апоплексию яичника.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической симптоматики диагностика генитального

туберкулёза затруднена. Заподозрить туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный

анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию,

плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов

туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в

придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный

субфебрилитет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного

поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений,

признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование

малоинформативно.

ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

?Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или

50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более

чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (более

100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении

СОЭ. Для оценки общей реакции используют определение содержания гаптоглобина, малонового диальдегида в крови,

для оценки функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят тест восстановления нитросинего

тетразолия, что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция возникает независимо от

локализации, очаговая — в зоне туберкулёзного поражения. Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления

болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны

при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

?Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают микробиологические методы, позволяющие

обнаружить микобактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей,

менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев

материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент

высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить особенностями туберкулёзного процесса. К современным методам можно отнести ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК,

характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что

приводит к ложноотрицательным результатам.

?Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают лапароскопию, позволяющую обнаружить

специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной

брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме

того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также

при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и

др. Иногда изза выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает невозможно.

?При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании

(лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения — периваскулярные

инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический

метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для

туберкулёза гигантские клетки Лангханса.

?Большую помощь в диагностике генитального туберкулёза оказывает ГСГ. На рентгенограммах обнаруживают

характерные для туберкулёзного поражения половых органов признаки: смещение тела матки изза спаечного процесса,

внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными

отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных

расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах

органов малого таза можно увидеть патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги

казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулёзного процесса, необходимо проводить

ГСГ при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации

придатков матки, III–IV степень чистоты в мазках из влагалища и цервикального канала).

?Дополнительный метод диагностики — ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация

полученных данных весьма затруднена, её может проводить только специалист в области генитального туберкулёза.

?Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда

диагноз туберкулёзного поражения внутренних половых органов ставят при проведении чревосечения, выполненного по

поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки.

При длительных, вялотекущих, плохо поддающихся обычному лечению воспалительных процессах внутренних половых

органов, особенно в сочетании с нарушениями менструального цикла и бесплодием, необходимо обратиться к врачу для

обследования по поводу генитального туберкулёза.

ПРОГНОЗПрогноз серьёзный. Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% больных. К инвалидности могут привести спаечная

болезнь и свищевые формы генитального туберкулёза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% больных.

Дата добавления: 2015-08-13