Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) – синоним: острая почечная недостаточность. ОПП - синдром, характеризующийся внезапно развивающейся азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающих одновременно.

Этиология. К развитиюОПП приводят: падение системного артериального давления («шоковая почка» - травмы, кардиогенный шок, инфекционно-токсический шок и др.); сосудистая обструкция (эмболии, тромбозы при системных васкулитах, истинная склеродермическая почка и др.); поражение клубочков почек при гломерулонефрите, интерстициальный нефрит, «токсическая почка» (действие нефротропных ядов, микробных токсинов, лекарств, миоглобина); острая обструкция мочевыводящих путей.

Патогенез. Играет роль длительная ишемия паренхимы почек, в результате чего развиваются дистрофические, атрофические и даже некротические изменения канальцев. При синдроме длительного раздавливания отмечается поступление большого количества белка, что приводит вначале к дистрофии, а затем и к гибели канальцевого эпителия. При выздоровлении канальцы восстанавливаются постепенно, поэтому после анурии наступает полиурия, когда нарушаются процессы реабсорбции воды и электролитов, что приводит к водно-электролитным нарушениям.

Клиническая картина. Выделяют четыре периода ОПП: олиго-анурии, полиурии, восстановления диуреза и полного выздоровления. В первом периоде на фоне симптомов того состояния, которое приводит к ОПП, нарастает азотемия, появляется тошнота, рвота, коматозное состояние. Из-за задержки натрия и воды развивается внеклеточная гипергидратация, которая проявляется увеличением массы тела, скоплением жидкости в серозных полостях, отеком легких, мозга. В связи с ацидозом, иногда, появляется шумное куссмаулевское дыхание. Часто повышается артериальное давление, может развиться пневмония. Этот период продолжается 1-2 недели.

Во втором периоде диурез появляется и постепенно увеличивается до 2-5 литров в сутки, иногда и более. В связи с опасностью развития электролитных нарушений необходимо ежедневно следить за уровнем электролитов в крови и постоянно определять кислотно-основное состояние. Этот период также занимает от одной до двух недель, после чего диурез нормализуется и наступает период выздоровления. Все клинические симптомы ОПП исчезают, но могут остаться признаки основного заболевания, на фоне которых развилась ОПП. В период восстановления отмечается регенерация канальцев почек. Она занимает от 6 до 12 месяцев, поэтому после выписки из стационара больные должны наблюдаться не менее года.

Диагностика. Критерии ОПП:

- увеличение содержания креатинина в крови на 0,3 mg/dl (более 26,4 ммоль/л) за 48 часов;

- уменьшение обьема выделяемой мочи менее 0,5 мл/кг/ч за последние 6 часов.

Для диагностики преренальной стадии ОПП целесообразно исследовать содержание биомаркеров: NGAL, IL-8, NAG, MMP и др.

Прогноз. При различных причинах развития ОПП летальность составляет: от 85-95% (при полиорганной недостаточности) до 15-20% (при акушерско-гинекологической ОПП). Обычно прогноз оказывается положительным, если анурия не превышает 7 дней. При анурии более 14 дней прогноз хорошего исхода весьма сомнителен. В благоприятных случаях ОПП протекает циклически и заканчивается выздоровлением.

Лечение. Для лечения пациентов с ОПП необходимо госпитализировать в профильное нефрологическое или реанимационное отделение, имеющее аппарат “искусственная почка”. Больным показан постельный режим, стол №7. Рекомендуют суточный питьевой режим до 500 мл жидкости. Для профилактики гипергидратации пациентов необходимо ежедневно взвешивать и проводить учет выпиваемой и выделенной жидкости. Во многих случаях шока своевременное устранение гипотонии и дегидратации позволяет избежать развития ОПП. Вводится физиологический раствор под контролем центрального венозного давления. Для устранения гипотонии используется преднизолон внутривенно по 100-200 мг и манитол в дозе 125-250 мл 10% раствора. Катетеризируется мочевой пузырь. При диурезе менее 40 мл в час начинают внутривенно вводить лазикс в дозе до 500-800 мг в сутки. После достижения диуреза 40 мл в час введение лазикса прекращают. При развитии гипергидратации и гиперкалиемии показано подключение к аппарату “искусственная почка”. При критической гиперкалиемии (6.5 ммоль/л и более) вводится 10% раствор глюконата кальция по 10 мл каждые 5 минут в объеме до 100 мл. Одновременно нужно наладить внутривенное капельное введение 5% глюкозы с инсулином короткого действия (6 ЕД на 500 мл глюкозы). Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводится от 250 до 500 мл 2.5% раствора бикарбоната натрия под контролем показателей кислотно-основного состояния. При невозможности введения щелочных растворов из-за гипергидратации, коррекцию ацидоза осуществляют путем гемодиализа. Гемодиализ является основным методом лечения ОПП. Подключение к аппарату “искусственная почка” осуществляется через двухходовой катетер, введенный в доступную вену. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день по 2-4 часа вплоть до развития периода полиурии. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений используются антибиотики. При их назначении следует учесть возможную нефротоксичность некоторых групп препаратов. Чаще всего для лечения больных ОПН применяют группу пенициллинов. При обструкции мочевыводящих путей, ОПП может благополучно разрешиться вследствие раннего урологического оперативного лечения, либо может быть предупреждена установлением цистостомы или нефростомы.

Дата добавления: 2015-08-05