Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий у больных, которым предстоит КШ.

Наличие мерцательной аритмии (МА) является независимым фактором риска инвалидизации и смертности в отдаленные сроки и плохим долгосрочным прогнозом.^178,179 Поэтому у таких больных целесообразно рассмотреть вопрос о возможности выполнения абляции во время КШ, несмотря на отсутствие РКИ. Проведенные по данной проблеме исследования ограничены малым размером выборки или коротким периодом наблюдения. Было предложено несколько методик абляции, включая «коридор», «радиальный лабиринт», Cox-«лабиринт» I–III. В настоящее время предлагается выполнять абляцию с использованием различных источников энергии, включая радиочастотную энергии, микроволны, криоабляцию, лазер и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Результаты зависят от степени трансмуральности и непрерывности линий абляции, полноты паттерна поражения и метода оценки последующих результатов(ЭКГ или Холтер).

Наилучшие результаты, от 65% до 95% отсутствия ФП через 6 месяцев, были получены при использовании биполярного радиочастотного тока при более обширных левопредсердных и двухпредсердных поражениях.¹⁸⁰ Низкая вероятность на длительное восстановление синусового ритма сопряжена с большими размерами левого предсердия и длительной постоянной ФП до операции. С целью снижения риска инсульта возможно целесообразно удалить ушко левого предсердия во время операции.

Фибрилляция предсердий после КШ

ФП после КШ развивается в ранние сроки в 27–40% случаев и взаимосвязана с инфекцией, почечной недостаточностью, неврологическими осложнениями; сопровождается удлинением сроков госпитализации и повышением стоимости лечения. Факторами риска развития послеоперационной ФП являются пожилой возраст, необходимость в длительной вентиляции (≥24 часов), ИК, хроническое обструктивное заболевание легких и дооперационные аритмии. Поскольку возможным этиологическим фактором является непропорциональный воспалительный ответ, для лечения применялись кортикостероиды – либо в виде единственного внутривенного введения, ¹⁸¹ либо перорально, для профилактики. По данным двух РКИ, метипреднизолон (1 г) до операции и дексаметазон (4 мг каждые 6 часов) в течение 24 часов достоверно снижали частоту вновь возникших послеоперационных эпизодов ФП, причины такого эффекта до конца не ясны ^181,182 β-блокаторы, соталол и амиодарон снижают риск послеоперационных эпизодов ФП.^183,184 Мночисленные данные, включая результаты двух мета-анализов, свидетельствуют о безопасности и эффективности рутинного применения β-блокаторов для снижения частоты эпизодов ФП после операций на сердце (ОР 0.36, 95% ДИ 0.28–0.47).^185,186 Дозировки, применявшиеся в разных исследованиях, были очень разными и зависели от размера тела и функции ЛЖ. По данным ряда РКИ и мета-анализов, ^183,184,186 амиодарон также эффективен для профилактики ФП. В самом крупном РКИ сообщалось о частоте предсердных тахиаритмий 16.1% у больных, получавших амиодарон, и 29.5% у больных, получавших плацебо (ОР 0.52, 95% ДИ 0.34–0.69), т.е. абсолютное снижение риска составило 13.4%.¹⁸⁴ Однако из этих исследований исключались больные с низкой ЧСС в состоянии покоя, с АВ блокадой 2-й или 3-й степени, или с III – IV классом NYHA. В двух РКИ показана эффективность назначения статинов в предоперационный период для предупреждении эпизодов послеоперационной ФП, вероятно, благодаря их противовоспалительному эффекту (ОР 0.57, 95% ДИ 0.42–0.77).^187,188

В табл. 31 обобщены рекомендации, касающиеся предупреждения и лечения ФП у больных после КШ.

Табл. 31. Предупреждение и лечение ФП у больных после КШ

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
Для снижения частоты ФП после КШ рекомендуются ß-блокаторы	I	А	185, 186, 189, 190
соталол	IIa	A	183, 185,
амиодарон	IIa	А	183, 184,
статины	IIa	B	187, 188
кортикостероиды.	IIb	B	181, 182
Для увеличения выживаемости после КШ можно рассмотреть возможность восстановления синусового ритма.	IIb	B	178, 179
Эффективной стратегией может считаться выполнение абляции ФП во время КШ.	IIb	C	__

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c ссылки.

ЧКВ и ФП

Причиной пароксизмальной ФП может быть ишемия миокарда. У больных с ФП при выполнении мультиспиральной КТ выявлена высокая частота поражения КА, что подтверждает гипотезу о том, что ФП может быть маркером выраженного коронарного атеросклероза. Проблемы, связанные с антитромбоцитарной терапией у больных, получающих антикоагулянты, обсуждаются в разделе 12.4.

Дата добавления: 2015-07-15