Сочетанные поражения коронарных и периферических артерий

Поражение периферических артерий (ППА) является достоверным предиктором неблагоприятного исхода после реваскуляризации миокарда и сопряжено с плохим отдаленным прогнозом.¹⁵² У больных с явными клиническими признаками ППА значительно возрастает риск осложнений после ЧКВ и КШ. По данным исследования на основе регистра КШ по сравнению с ЧКВ у больных с множественным поражением коронарных и периферических артерий обеспечивает через 3 года лучшие результаты по выживаемости (с учетом других факторов риска), но госпитальная летальность при КШ выше. Других доказательств нет, и, оба метода реваскуляризации миокарда у больных дополняют друг друга.

Операции на некоронарных артериях у больных с сопутствующей ИБС.

При мультифокальном атеросклерозе отмечается высокий риск сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации. В ранее опубликованных Рекомендациях ESC¹²³ есть раздел по дооперационной оценке кардиального риска у больных, подвергающихся операциям на некоронарных сосудах. Результаты самого крупного РКИ показали, что среди больных, рандомизированных для профилактической реваскуляризации миокарда, не отмечается снижение частоты послеоперационного ИМ, летальности в раннем или отдаленном периоде по сравнению с больными, получающими ОМТ перед серьезными сосудистыми операциями.¹⁵³ В исследование были включены больные с нормальной ФВ ЛЖ и стабильными формами ИБС. Напротив, в пилотное исследование DECREASE-V¹⁵⁴ включали только больных высокого риска [почти у половины была ФВ <35%, а 75% было поражение трех сосудов или ствола ЛКА], с обширной стресс-индуцируемой ишемией, выявленной при ЭхоКГ с добутамином или при стресс-ЯМР. И это исследование подтвердило, что профилактическая реваскуляризация миокарда не улучшает результаты лечения.¹⁵⁴ Отдельным больным из группы высокого риска возможно реваскуляризация миокарда обеспечит лучшие исходы, причем тактика может быть разной – от одномоментного хирургического вмешательства до сочетания ЧКВ и периферической эндоваскулярной коррекции или гибридных процедур.¹⁵⁵ РКИ, когортные исследования и мета-анализы неизменно свидетельствуют о снижении кардиальной летальности и частоты ИМ при применении β-блокаторов и статинов у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений во время или после операций на некоронарных артериях¹²³ или эндоваскулярным вмешательствам.¹⁵²

В табл. 24 суммируются рекомендации по лечению сочетанных поражений коронарных и периферических артерий.

Табл. 24. Лечение больных с сочетанными поражениями коронарных и периферических артерий

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
При нестабильной ИБС следует отложить операцию на сосудах и в первую очередь лечить ИБС, за исключением случаев, когда отсрочка операции на сосудах угрожает жизни.	I	В
Если ИБС верифицирована, то перед сосудистой операцией больным с высоким риском кардиальных осложнений, следует назначить ß-блокаторы и статины и продолжать лечение после операции.	I	В
Решение о выбор КШ и принимает консилиум, учитывая индивидуальные особенности течения болезни.	I	C	—
При наличии признаков обширной ишемии миокарда и/или высоким риском кардиальных осложнений возможно выполнение профилактической реваскуляризации до сосудистой операции высокого риска.	IIb	В

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c ссылки.

Заболевания почечных артерий.

Хотя, по имеющимся данным, частота атеросклеротического стеноза почечных артерий у больных с ИБС достигает 30%, методы его лечения у больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, неясны. На практике в большинстве случаев применялась ангиопластика со стентированием. Имеются слабые доказательства того, что чрескожное вмешательство помогает в коррекции артериального давления без влияния на функцию почек. Однако в недавнем РКИ, сравнивавшем результаты стентирования и медикаментозного лечения и только медикаментозного лечения у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий и нарушением функции почек, выявлено, что стентирование не улучшает функцию почек, но сопровождается небольшой частотой осложнений, связанных с процедурой.¹⁵⁶ Несмотря успех самой процедуры стентирования почечных артерий, снижение АД было непостоянным, а степень стеноза, при которой стентирование оправдано, в исследовании не установлена. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что пользу от стентирования почечных артерий могут получить только больные с гипертонией, не поддающейся коррекции с помощьюмедикаментозной терапии, и прогрессирующей почечной недостаточностью при наличии функционально значимого стеноза почечной артерии. Функциональная оценка стеноза почечной артерии путем измерения градиента давления может улучшить отбор больных.¹⁵⁷

В табл. 25 обобщены рекомендации по лечению больных со стенозом почечных артерий.

Табл. 25. Лечение больных со стенозом почечных артерий.

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
В решении вопроса о стентировании почечной артерии целесообразно использовать функциональную оценку стеноза путем измерения градиента давления	IIb	В
Рутинное стентирование почечной артерии для предотвращения ухудшения функции почек не рекомендуется.	III	В

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c ссылки..

Дата добавления: 2015-07-15