Рекомендации. При выборе метода лечения необходимо учитывать:

При выборе метода лечения необходимо учитывать:

(i) целесообразность и возможность выполнения реваскуляризации (табл. 8);

(ii) преимущества АКШ и ЧКВ при определенных вариантах ИБС (табл. 9).

На основании имеющихся в настоящее время доказательств реваскуляризация может быть рекомендована в тех случаях, когда:

(i) у больных, несмотря на ОМТ сохраняются симптомы, снижающие качество жизни, ограничивающие толерантность к физической нагрузке (стенокардия или ее эквивалент), и/или

(ii) выявлены анатомические или функциональные изменения, свидетельствующие о худжем прогнозе на фоне ОМТ (значительный стеноз ствола ЛКА, значительное поражение проксимального сегмента ПМЖВ, особенно при многососудистом поражении КА; выявление обширных зон ишемии миокарда даже при отсутсвии клинических симптомов, эквивалентных стенокардии). У больных с наиболее тяжелыми формами ИБС АКШ, судя по всему, обеспечивает лучшие показатели выживаемости и снижает необходимость в повторной реваскуляризации, хотя и сопряжено с более высоким риском НМК, особенно при поражении ствола ЛКА.

С учетом того, что попытки визуальной оценки степени стеноза на ангиограмме могут стать причиной недо- или переоценки тяжести поражения, важным шагом вперед является все более широкое использование измерения ФРК для идентификации наиболее функционально значимых поражений миокарда (раздел 5.4).

На текущий момент времени невозможно дать однозначные рекомендации о выборе определенного метода реваскуляризации для любого возможного варианта течения болезни. Достаточно сказать, что при ИБС возможны более 4000 вариантов клинических и анатомических комбинаций. Тем не менее, таблицы 8 и 9, в которых приводится сравнение результатов ЧКВ и АКШ, призваны стать основой для принятия решения Консилиумом относительно выбора метода лечения, информирования и получения информированного согласия пациента. При принятии решения на основании рекомендации следует учитывать индивидуальные предпочтения больного, клинические особенности течения болезни. Например, если у больного имеются типичные «прогностические» показания к выполнению АКШ, следует учитывать такие индивидуальные характеристики, как очень пожилой возраст или наличие серьезных сопутствующих заболеваний.

Табл. 8. Показания к реваскуляризации при стабильной стенокардии или скрытой ишемии

Показания к реваскуляризации	Категория ИБС в зависимости от анатомического поражения КА	Класс^a	Уровень^b	Ссылка^c
На основании улучшения прогноза	Ствол ЛКА >50%^d	I	A	30, 31,
Любое проксимальное поражение ПМЖВ >50%^d	I	А	30–37
Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением функции ЛЖ ^d	I	В	30–37
Доказанная обширная область ишемии миокарда(>10% ЛЖ)	I	В	13, 14,
>50% стеноз единственного оставшегося открытым сосуда^d	I	С	__
Однососудистая ИБС без проксимального поражения ПМЖВ и без >10% ишемии	III	А	39, 40,
На основании клинических симптомов	Любой стеноз >50% с клиническими признаками стенокардии или эквивалентом стенокардии, ограничивающими жизнедеятельность и не поддающейся ОМТ	I	А	30, 31, 14, 38 39–43
Одышка/ЗСН и ишемия >10% ЛЖ / жизнеспособность миокарда в этой зоне поддерживается артерией, стенозированной на >50%	IIa	В	14,48
Отсутствие ограничивающих симптомов на фоне ОМТ	III	С	__

а- класс рекомендации.

b – уровень доказательности.

с - ссылки.

d - при документированной ишемии или ФРК <0.80 при ангиографическом диаметре стеноза 50–90%.

ЗСН = застойная сердечная недостаточность ФРК = функциональный резерв кровотока

Табл. 9 Показания к шунтированию коронарных артерий или чрескожному коронарному вмешательству у стабильных больных, с поражениями при которых возможно выполить обе процедуры и сопряженными с низкой прогнозируемой хирургической летальностью

Дата добавления: 2015-07-15