Показания к реваскуляризации миокарда

В исследовании BARI 2D специально изучалась проблема реваскуляризации миокарда у больных со стабильной ИБС и сахарным диабетом.¹¹¹ Больные были рандомизированы в группы либо только ОМТ, либо ОМТ с реваскуляризацией. Выбор метода реваскуляризации (ЧКВ или КШ) осуществлялся специалистами на основе данных коронарографии. По результатам скрининга для участия в исследовании было отобрано 4623 больных, но включено в исследование только 50%. Через 5 лет показатели летальности, частоты ИМ или инсульта между группами ОМТ (12.2%) и реваскуляризации (11.7%) в целом не различались. В подгруппе с ЧКВ разницы в результатах между ОМТ и ЧКВ не было. Отсутствие нежелательных событий (МАССЕ- включая отсутсвие необходимости в повторных реваскуляризациях) было выше в группе больных, которым выполнено КШ (77.6%), по сравнению с группой ОМТ (69.5%, P =0.01); однако выживаемость существенно не различалась(86.4% против 83.6%, P = 0.33).

Среди больных с ОКСбпST связи между результатами реваскуляризации и диабетическим статусом не отмечено.^62,63,69 По данным исследований FRISC-2 и TACTICS-TIMI 18,^62,69 ранняя инвазивная стратегия была сопряжена с лучшими результатами; по данным TACTICS-TIMI 18,⁶⁹ диабетики получали от лечения большую пользу, чем не страдающие диабетом.

Анализ 19 РКИ, предпринятый в исследовании PCAT-2,¹¹² показал, что при ИМпST преимущество первичного ЧКВ над фибринолизисом у диабетиков и не страдающих диабетом примерно одинаково. Относительный риск летального исхода при выполнении первичного ЧКВ для диабетиков составил 0.49 (95% ДИ 0.31–0.79). Результаты лечения с применением позднего ЧКВ (после острой фазы ИМпST) по сравнению с применением только медикаментозного лечения у больных с окклюзией коронарной артерией и наличем или отсутствием диабета были сопоставимы^.90

9.1.2 Тип вмешательства: шунтирование коронарных артерий против чрескожного коронарного вмешательства

Все РКИ показали более высокую частоту повторных реваскуляризаций у больных сахарным диабетом после ЧКВ по сравнению с КШ.²⁹ В мета-анализе 10 РКИ, сравнивающих результаты плановой реваскуляризации у больных сахарным диабетом,²⁹ было выялена лучшая выживаемость после КШ по сравнению с ЧКВ. Смертность через 5 лет составила 20% после ЧКВ и 12.3% после КШ (ОР 0.70, 95% ДИ 0.56 – 0.87); среди больных, не страдающих сахарным диабетом, статистически достоверных различий не выявлено. В исследовании AWESOME^l113 больные с высоким риском нежелательных сердечных событий (1/3 с диабетом) рандомизированы в группы ЧКВ или АКШ. Через 3 года достоверных различий в уровне смертности среди больных сахарным диабетом, получивших ЧКВ или КШ, не отмечалось. По данным исследования SYNTAX,⁴ частота MACCE у больных сахарным диабетом через 1 год после ЧКВ с использованием стентов, выделяющих паклитаксель, была в 2 раза выше, чем после КШ за счет частоты повторных реваскуляризаций.

В исследовании CARDia,¹¹⁴ которое по общему мнению было недостаточно мощным, специально сравнивались результаты ЧКВ с использованием непокрытых стентов (31%) или стентов с лекарственным покрытием (69%) с результатами КШ у больных сахарным диабетом. Через 1 год комбинированный показатель смерть и/или ИМ и/или инсульт составил 10.5% в группе КШ и 13.0% - ЧКВ (ОР1.25, 95% ДИ0.75–2.09). Частота повторной реваскуляризации составила 2.0% и 11.8%, соответственно (P < 0.001).

Помимо РКИ имеются и данные регистров, например, Нью-Йоркского регистра,³⁴ свидетельствующие о тенденции к лучшим результатам у больных сахарным диабетом после КШ по сравнению с ЧКВ (использовались стенты с лекарственным покрытием) (ОР для смерти и/или ИМ через 18 месяцев 0.84, 95% ДИ0.69–1.01).

Дата добавления: 2015-07-15