Стратификация риска

Учитывая большое число больных и неоднородность ОКСбпST, крайне важно проводить раннюю стратификацию ближайшего и отдаленного риска смерти и сердечно-сосудистых событий для идентификации больных высокого риска, у которых этот риск можно уменьшить с помощью ранних инвазивных мер с дополнительной медикаментозной терапией. Не менее важно, однако, идентифицировать больных группы низкого риска, которым потенциально опасные и дорогие инвазивные процедуры и отдельные виды медикаментозного лечения мало помогают и даже могут принести вред.

При оценке риска следует принимать во внимание разные клинические характеристики, изменения ЭКГ и биохимические маркеры. Для оценки риска были разработаны ряд моделей, руководство ESC по ОКСбпST рекомендует использовать шкалу риска GRАCE risk score (http://www.outcomes-umassmed.org/grАПФ).⁶⁰ Шкала риска GRАCE была первоначально построена для прогнозирования госпитальной летальности, но затем ее распространили на прогнозирование отдаленных исходов всего спектра ОКС и прогнозирования пользы от инвазивных процедур.⁶¹ Значительная польза от применения ранних инвазивных процедур была доказана только для больных группы высокого риска. Недавно опубликованный мета-анализ⁵⁹, охватывавший исследования TFRISC II,⁶² ICTUS,⁶³ и RITA III⁶⁴, показал прямую зависимость между степенью риска, оцениваемого по набору таких индикаторов как возраст, диабет, гипотония, депрессия сегмента ST и индекс массы тела (ИМТ), и пользой от раннего инвазивного подхода. Исходные повышение уровня тропонина и депрессия сегмента ST относятся к числу наиболее мощных индивидуальных предикторов положительного эффекта инвазивного лечения. Роль высокочувствительных методов измерения уровня тропонина еще не определена.

Выбор времени ангиографии и вмешательства

Проблема выбора времени инвазивного исследования наиболее дискутабельна. В ходе пяти РКИ проводилось сравнение очень ранней инвазивной и отсроченной инвазивной стратегии (табл. 10)

Табл. 10. Рандомизированные клинические исследования по сравнению различных стратегий инвазивного лечения

	Раннее инвазивное /консервативное лечение	ЧКВ:раннее /отсроченное
Названия исследований	FRISC	TRUCS	TIMI18	VINO	RITA-3	ICTUS	ELISA	ISARCOOL	OPTIMA	TIMОКС	ABOARD
Число б-х
Период	1996-98	1997–98	1997–99	1998–2000	1997–2002	2001–03	2000–01	2000–02	2004–07	2003–08	2006–08
Время до ангиографии (час) а	96/408	48/120	22/79	6.2/1464	48/1020	23/283	6/50	2.4/86	0.5/25	14/50	1.2/21
Средний возраст (лет)
Женщины, %
Диабет,%
Повыш. уровень тропонина при поступлении,%		Н/О
Инвазивн., %a,b	78/45	100/61	64/45	73/39	57/28	79/54	74/77	78/72	100/99	74/69	91/81
ЧКВ/АКШ (%)a,b	30/27	43/16	36/19	50/27	26/17	51/10	54/15	68/8	99/0	57/28	63/2
Первичные конечные точки (оцениваемые по протоколу исходы)	С/ИМ 6 мес.	С/ИМ/Г	С/ИМ/ПГ 6 мес.	С/ИМ 6 мес.	С/ИМ 12 мес.	С/ИМ/Г 12 мес.	Размер инфаркта, ХНП	С/ИМ 1 мес.	С/ИМ/ВП ВР 30 дней	С/ИМ/И 6 мес	Уровень тропо- нина
Соотв. конечным точкам	+	-	+	+	+	-	+	+	-	-	-

а - к моменту сообщения первичной конечной точки.

b - ранняя инвазивная/ консервативная и ранняя/поздняя инвазивная, соответственно.

ПГ = повторная госпитализация; С= смерть; Г= продолжительность госпитализации; ИМ= инфаркт миокарда; И=инсульт; ВР= внеплановая реваскуляризация.

Во многих исследованиях было показано преимущество первичной ранней инвазивной над консервативной стратегией. Однако, нет доказательств, что какое-то конкретное время отсрочки вмешательства на фоне применения фармакологических препаратов, включая испольхзование сильнодействующих антитромботических препаратов, дает лучшие результаты, чем как можно более раннее выполнение ангиографии в сопровождении адекватного медикаментозного лечения.⁶⁵ При выполнении как можно более ранней коронарографии с последующим соответсвующим лечением по сравнению с отсроченной коронарографией, отмечается уменьшение числа ишемических осложнений и кровотечений, а также к укорочение сроков госпитализации. У больных группы высокого риска, с оценкой >140 баллов по шкале риска GRАCE, неотложную ангиографию следует выполнять, по возможности, в течение 24 часов.⁶⁶ Следует отметить, что больные с очень высоким риском были исключены из всех РКИ, так что речь об отсрочке жизнесохраняющего лечения не идет.

У больных с клиническими симптомами ОКС и выраженной депрессией сегмента ST в передних отведениях (особенно в сочетании с повышением уровня тропонина), по всей видимости, имеет место трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка, и им следует выполнять экстренную коронароангиографию (табл. 11). Больным с высоким риском тромботических осложнений или высоким риском развития ИМ также следует выполнять коронарографию без отсрочки. Больным с ОКСбпST и низким риском осложнений выполнение коронарографии и последующей реваскуляризации можно отложить без увеличения риска, однако следует выполнить обе процедуры в течение одной госпитализации, желательно – в течение 72 часов от момента поступления в стационар.

Табл. 11. Индикаторы, позволяющие прогнозировать высокий риск тромботических осложнений или развития инфаркта миокарда и служащие показанием к экстренной коронароангиографии

Развивающаяся или рецидивирующая ишемия.

Спонтанные динамические изменения сегмента ST (депрессия или транзиторное повышение >0.1 мВ).

Глубокая депрессия сегмента ST в передних отведениях V2–V4, указывающая на развивающуюся трансмуральную ишемию задней стенки левого желудочка.

Нестабильная гемодинамика.

Тяжелые желудочковые аритмии.

Дата добавления: 2015-07-15