Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Стратификация риска

Читайте также:
  1. IV РАЗДЕЛ. РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ ГРУППЫ РИСКА. РАБОТА С СЕМЬЯМИ УЧАЩИХСЯ
  2. Анализ и оценка последствий риска
  3. Анализ риска
  4. Анализ риска затрат
  5. Бабушка и дедушка опасаются риска
  6. ВВЕДЕНИЕ ПОНЯТИЯ РИСКА
  7. Виды инвестиционного риска.

Учитывая большое число больных и неоднородность ОКСбпST, крайне важно проводить раннюю стратификацию ближайшего и отдаленного риска смерти и сердечно-сосудистых событий для идентификации больных высокого риска, у которых этот риск можно уменьшить с помощью ранних инвазивных мер с дополнительной медикаментозной терапией. Не менее важно, однако, идентифицировать больных группы низкого риска, которым потенциально опасные и дорогие инвазивные процедуры и отдельные виды медикаментозного лечения мало помогают и даже могут принести вред.

При оценке риска следует принимать во внимание разные клинические характеристики, изменения ЭКГ и биохимические маркеры. Для оценки риска были разработаны ряд моделей, руководство ESC по ОКСбпST рекомендует использовать шкалу риска GRАCE risk score (http://www.outcomes-umassmed.org/grАПФ).60 Шкала риска GRАCE была первоначально построена для прогнозирования госпитальной летальности, но затем ее распространили на прогнозирование отдаленных исходов всего спектра ОКС и прогнозирования пользы от инвазивных процедур.61 Значительная польза от применения ранних инвазивных процедур была доказана только для больных группы высокого риска. Недавно опубликованный мета-анализ59, охватывавший исследования TFRISC II,62 ICTUS,63 и RITA III64, показал прямую зависимость между степенью риска, оцениваемого по набору таких индикаторов как возраст, диабет, гипотония, депрессия сегмента ST и индекс массы тела (ИМТ), и пользой от раннего инвазивного подхода. Исходные повышение уровня тропонина и депрессия сегмента ST относятся к числу наиболее мощных индивидуальных предикторов положительного эффекта инвазивного лечения. Роль высокочувствительных методов измерения уровня тропонина еще не определена.

 

Выбор времени ангиографии и вмешательства

Проблема выбора времени инвазивного исследования наиболее дискутабельна. В ходе пяти РКИ проводилось сравнение очень ранней инвазивной и отсроченной инвазивной стратегии (табл. 10)

Табл. 10. Рандомизированные клинические исследования по сравнению различных стратегий инвазивного лечения

  Раннее инвазивное /консервативное лечение ЧКВ:раннее /отсроченное
Названия исследований FRISC TRUCS TIMI18 VINO RITA-3 ICTUS ELISA ISARCOOL OPTIMA TIMОКС ABOARD
Число б-х                      
Период 1996-98 1997–98 1997–99   1998–2000 1997–2002 2001–03 2000–01 2000–02 2004–07 2003–08 2006–08
Время до ангиографии (час) а 96/408 48/120 22/79 6.2/1464   48/1020 23/283 6/50 2.4/86 0.5/25 14/50 1.2/21
Средний возраст (лет)                      
Женщины, %                      
Диабет,%                      
Повыш. уровень тропонина при поступлении,%   Н/О                  
Инвазивн., %a,b   78/45 100/61 64/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81
ЧКВ/АКШ (%)a,b 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2  
Первичные конечные точки (оцениваемые по протоколу исходы) С/ИМ 6 мес. С/ИМ/Г С/ИМ/ПГ 6 мес. С/ИМ 6 мес. С/ИМ 12 мес. С/ИМ/Г 12 мес. Размер инфаркта, ХНП С/ИМ 1 мес. С/ИМ/ВП ВР 30 дней С/ИМ/И 6 мес Уровень тропо- нина
Соотв. конечным точкам + - + + + - + + - - -

а - к моменту сообщения первичной конечной точки.

b - ранняя инвазивная/ консервативная и ранняя/поздняя инвазивная, соответственно.

ПГ = повторная госпитализация; С= смерть; Г= продолжительность госпитализации; ИМ= инфаркт миокарда; И=инсульт; ВР= внеплановая реваскуляризация.

 

Во многих исследованиях было показано преимущество первичной ранней инвазивной над консервативной стратегией. Однако, нет доказательств, что какое-то конкретное время отсрочки вмешательства на фоне применения фармакологических препаратов, включая испольхзование сильнодействующих антитромботических препаратов, дает лучшие результаты, чем как можно более раннее выполнение ангиографии в сопровождении адекватного медикаментозного лечения.65 При выполнении как можно более ранней коронарографии с последующим соответсвующим лечением по сравнению с отсроченной коронарографией, отмечается уменьшение числа ишемических осложнений и кровотечений, а также к укорочение сроков госпитализации. У больных группы высокого риска, с оценкой >140 баллов по шкале риска GRАCE, неотложную ангиографию следует выполнять, по возможности, в течение 24 часов.66 Следует отметить, что больные с очень высоким риском были исключены из всех РКИ, так что речь об отсрочке жизнесохраняющего лечения не идет.

У больных с клиническими симптомами ОКС и выраженной депрессией сегмента ST в передних отведениях (особенно в сочетании с повышением уровня тропонина), по всей видимости, имеет место трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка, и им следует выполнять экстренную коронароангиографию (табл. 11). Больным с высоким риском тромботических осложнений или высоким риском развития ИМ также следует выполнять коронарографию без отсрочки. Больным с ОКСбпST и низким риском осложнений выполнение коронарографии и последующей реваскуляризации можно отложить без увеличения риска, однако следует выполнить обе процедуры в течение одной госпитализации, желательно – в течение 72 часов от момента поступления в стационар.

Табл. 11. Индикаторы, позволяющие прогнозировать высокий риск тромботических осложнений или развития инфаркта миокарда и служащие показанием к экстренной коронароангиографии

Развивающаяся или рецидивирующая ишемия.

Спонтанные динамические изменения сегмента ST (депрессия или транзиторное повышение >0.1 мВ).

Глубокая депрессия сегмента ST в передних отведениях V2–V4, указывающая на развивающуюся трансмуральную ишемию задней стенки левого желудочка.

Нестабильная гемодинамика.

Тяжелые желудочковые аритмии.


Дата добавления: 2015-07-15; просмотров: 98 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Введение | Классы рекомендаций Определение | Информирование больного | Применение методов диагностики до принятия решения о реваскуляризации | Доказательная база реваскуляризации | Чрескожное вмешательство в сравнении с шунтированием коронарных артерий. | Поддержка кровообращения | Показания к реваскуляризации миокарда | Антидиабетические препараты | Реваскуляризация миокарда у больных с хроническим заболеванием почек |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Рекомендации| Подгруппы больных

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)