Применение методов диагностики до принятия решения о реваскуляризации

ЭКГ-тесты с нагрузкой и различные методы визуализации сердца используют для того, чтобы документировать наличие ишемии у больных с клиникой стабильной стенокардии, провести стратификацию риска как у больных со стабильной стенокардией так и ОКС; оптимизировать выбор метода лечения и в последующем проводить оценку эффективности лечения. Диагностика и прогностическая оценка в большинстве случаев проводится одновременно, т.к. многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию.¹² Обычно еще до выполнения каких-либо методов диагностики врач оценивает вероятность наличия у больного ИБС (апостериозная вероятность болезни) на основании симптоматики, пола и факторов риска. Больным со средней степенью вероятности тяжелого поражения коронарных артерий целесообразно выполнить тесты с нагрузкой в качестве первого этапа обследования, в то время как больным с высокой степенью вероятности лучше сразу выполнять коронарографию. Следут отметить, что понятие «средняя степень вероятности тяжелого поражения коронарных артерий» достаточно размыто и на основании апостериозной вероятности болезни можут составлять от 10–90% или 20–80%. Для уточнения природы клинических симптомов и/или получения объективных доказательств индуцируемой ишемии чаще используют ЭКГ с нагрузкой, ввиду доступности и низкой стоимости этого исследования. Точность этого метода ограничена, особенно у женщин.¹² После выполнения неинвазивных нагрузочных тестов проводят повторную оценку вероятности наличия у пациента ИБС, степени тяжести, вероятности риска сердечно-сосудистых событий и принимают решение о целесообразности выполнения коронарографии и/или коррекции лечения. Целью реваскуляризации является устранение ишемии миокарда, а не самого атеросклероза коронарных артерий. Процедуры реваскуляризации, выполненные у больных с документировано подтвержденной ишемией, снижают общую летальность¹³ путем уменьшения тяжести ишемии.¹⁴ Часто кажущаяся анатомическая тяжесть поражения не соответствует ее влиянию на кровоснабжение миокарда, особенно при стабильной ИБС. Таким образом, в ситуации промежуточной тяжести стенозов очень важны функциональные исследования, как инвазивные, так и не инвазивные. Реваскуляризацию поражений, не имеющих функциональной значимости, можно отложить.¹⁵

Вторым показанием к проведению неинвазивного визуального обследования до реваскуляризации является выявление жизнеспособного миокарда у больных с ИБС и низкой сократимостью ЛЖ. При наличии жизнеспособного миокарда у больных со стабильным течением ИБС реваскуляризация улучшает отдаленную выживаемость, тогда как у больных, не имеющих жизнеспособного миокарда реваскуляризация не улучшает прогноз.^16,17

В настоящее время имеются доказательства (мета-анализы и многоцентровые исследования) целесообразности использования различных тестов для выявления ИБС у разных групп пациентов(Табл. 7).

Таблица 7. Показания к использованию различных процедур получения изображения для диагностики обструктивной ИБС и для оценки прогноза у лиц без известной ИБС^a

	Бессимптомные (скрининг)	Наличие симптомов, свидетельствующих в пользу ИБС	Прогностическая ценность положительного результата^a	Прогностическая ценность отрицательного результата^a	Ссылки
Оценка вероятности^b наличия тяжелого поражения коронарных артерий перед тестированием
Низкая	Средняя	Высокая
Анатомическое тестирование
Коронарография	III A	III A	IIbA	I A	I A	I A
МСКТ (визуализация КА)	IIIB^c	IIb B	IIa B	III B	IIb B	IIa B	17–20
МРТ (визуализация КА)	III B	III B	III B	III B	III C	III C
Функциональное тестирование
Стресс-ЭхоКГ	III A	III A	I A	III A^d	I A	I A
Радионуклидная визуализация	III A	IIIA	I A	III A^d	I A	I A
Стресс-МРТ	III B	III C	IIa B	III B^d	IIa B	I A	12, 23–25
ПЭТ перфузия	III B	III C	IIa B	III B^d	IIa B	I A

a Функциональная визуализация показана также для оценки прогноза известного коронарного стеноза.

b До тестирования вероятность болезни вычисляют на основании симптоматики, пола и факторов риска

c Относится к визуализации КА, а не к оценке содержания кальция.

d У больных с тяжелым поражением КА, документированной по результатам коронарографии, функциональное тестирование может быть полезным для выбора метода реваскуляризации на основании оценки распространенности, тяжести и локализации ишемических поражений.

Влияние диагностического тестирования на результаты лечения оценивалось лишь в нескольких рандомизированных клинических исследованиях, и имеющиеся доказательства в значительной степени получены в нерандомизированных исследованиях. Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного вида тестирования. Хотя можно использовать самые разные тесты, важно избегать ненужных этапов диагностики. Выбирая тот или иной тест для выявления и оценки тяжести ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставить риски, сопряженные с влиянием нагрузки, фармакологических препаратов, используемых для выполнения стресс-тестов, контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, проистекающими от заболевания или отсрочки диагноза.

Итак, перед проведением плановых процедур настоятельно рекомендуется документировано доказать ишемию с применением функционального тестирования; предпочтительно использовать неинвазивное тестирование до инвазивной коронарографии.

Дата добавления: 2015-07-15