Введение. Реваскуляризация миокарда считается общепринятым методом лечения ИБС уже на

Реваскуляризация миокарда считается общепринятым методом лечения ИБС уже на протяжении полувека. Аортокоронарное шунтирование (АКШ), используемое в клинической практике с 1960-х годов, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), впервые применены в 1977 г. Андреасом Грюнцигом, а к середине 1980-х годов ЧКВ стали воспринимать как альтернативу АКШ. Несмотря на значительный технологический прогресс в области методик реваскуляризации, в частности, использование стентов с лекарственным покрытием (ЛЕКП) для ЧКВ и артериальных шунтов для АКШ, их роль в лечении больных со стабильной ИБС иногда ставят под сомнение ввиду параллельного совершенствования медикаментозного лечения (так называемой оптимальной медикаментозной терапии) и интенсивного воздействие на образ жизни. Более того, до сих пор при многих клинических ситуациях нет четких доказательств какой из методов реваскуляризации наиболеее эффективен. При АКШ шунты в обход участка стеноза накладывают на средние коронарные сосуды, обеспечивая тем самым дополнительные источники кровоснабжения миокарда и защиту миокарда от последствий дальнейшего развития обструктивных поражений. Напротив, целью установки коронарных стентов является восстановление нормальной проходимости нативных коронарных сосудов, но они не ограничивают возможность ухудшения кровоснабжения за счет прогрессирования атеросклеротического процесса проксимальнее стента. Несмотря на это фундаментальное различие, реваскуляризация миокарда дает наилучшие результаты для устранения ишемии. У больных с нестабильной стенокардией, острым коронарным синдромом (ОКС) без повышения сегмента ST и инфарктом миокарда с повышением сегмента ST (ИМпST), ишемия миокарда часто носит жизнеугрожающий характер. В подавляющем большинстве случаев «ведущий стеноз» коронарной артерии легко определяется с помощью ангиографии. Напротив, при стабильной ИБС и, в частности, при многососудистом поражении для определения ведущего стеноза или стенозов требуется сопоставление результатов разных методов: анатомической визуализации (коронарографии) и функциональных тестов (неинвазивная визуализация или определение фракционного резерва кровотока на основе определения показателей давления во время инвазивной процедуры). Для лечения как стабильных, так и острых форм ИБС используются и ЧКВ и хирургическая реваскуляризация. Технически сегодня с помощью ЧКВ можно устранить большинство стенозированных участков коронарных артерий технически; однако, техническая возможность – это всего лишь один из элементов, имеющих значение для принятия решения. Кроме нее, следует учитывать клинические особенности течения болезни(в том числе сопутсвующую патологию), тяжесть стенокардии, распространенность ишемии, эффективность медикаментозной терапии и анатомические особенности поражения коронарного русла. Оба метода реваскуляризации сопряжены с риском осложнений, но тяжесть, частота и время осложнений различаются. Таким образом, больным и врачам необходимо сопоставить пользу и риски обоих вмешательств.

Для выбора наилучшего метода реваскуляризации, необходимо опираться на имеющиеся доказательства (классификация представлена в табл 1 и 2), а также учитывать социальный и культурный контекст, часто требуется взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами, врачами по специальности «рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения» и, при необходимости, другими специалистами. Для принятия информированного решения относительно своего лечения больные нуждаются в помощи, и вероятно наилучший совет может обеспечить консилиум специалистов.

Табл. 1 Классы рекомендаций

Дата добавления: 2015-07-15