Поддержка кровообращения

Использование ВАБК рекомендуется только при наличии нарушений гемодинамики.^96,97 Внутриаортальный баллон следует вводить до ангиографии больным с нестабильной гемодинамикой (особенно при кардиогенном шоке и механических осложнениях). ⁹² Следует сопоставить пользу от ВАБК с возможными осложнениями, связанными с применением устройства, по большей части – сосудистыми, чаще наблюдаемыми у больных мелкого телосложения и/или женщин, больных с поражением периферических сосудов и диабетиков. Не следует применять ВАБК у больных с аортальной недостаточностью или расслоением аорты.

В центрах, где имеются соответствующие возможности, больным при ухудшении состояния можно применять другие, кроме ВАБК, виды механической поддержки кровообращения для предотвращения терминальной недостаточности кровобращения (рис. 2).

Медикаментозная терапия

Инотропная поддержка

Вентиляционная поддержка

ВАБК

Реперфузия

Реваскуляризация

Стабильный больной Нестабильный больной

Поддержка ЭКМО Отключение

Функция сердца восстановлена Функция сердца не восстановлена Функция сердца восстановлена

Отключение Неврологическая оценка / Стандартная терапия

Оценка функции концевых органов

Необратимый неврологический дефицит Нормальная неврологическая функция

Отключение Возможность терапии с поддержкой

ЛЖ/бивентрикулярной поддержкой

(мостик к трансплантации/ установка

аппарата вспомогательного кровообращения

Рис. 2. Алгоритмы лечения при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке. После неудачи исходной терапии, включая реперфузию и реваскуляризацию, для стабилизации гемодинамики следует рассмотреть применение временной механической поддержки с помощью экстракорпорального мембранного оксигенатора. Если больного не удается отключить от ЭКМО или если сердечная недостаточность персистирует, можно рассмотреть применение устройства для поддержки ЛЖ / для бивентрикулярной поддержки, при условии отсутствия постоянного неврологического дефицита.

У больных с ОСН, имеющих шансы на функциональное восстановление после реваскуляризации, в качестве временного метода поддержки можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).⁹⁸ Если функция сердца не восстанавливается, следует провести тщательное неврологическое обследование (особенно если были проведены реанимационные мероприятия до поступления в клинику или имел место продолжительный период низкого сердечного выброса). При отсутствии выраженных неврологических нарушений можно использовать устройство для поддержки ЛЖ или устройства для бивентрикулярной поддержки. У молодых больных, не имеющих противопоказаний к трансплантации сердца, может быть показано их применение в качестве «мостика» перед трансплантацией.⁹⁹ У некоторых больных в качестве временной (или постоянной) терапии можно применять полностью имплантируемые устройства. Тестирование нескольких устройств для механических поддержки, которые можно имплантировать чрескожным путем, дала обескураживающие результаты. Применение чрескожных центробежных насосов (Tandem Heart) не привело к улучшению результатов после ИМпST.⁹⁷ Несмотря восстановление гемодинамики в ранний период, вторичные осложнения привели к тому, что смертность через 30 дней не изменилась. Использование микроосевого пропеллерного насоса (Impella) привело к улучшению гемодинамики, но смертность через 30 дней не изменилась.¹⁰⁰ Мета-анализ трех РКИ (100 больных) не выявил различий в 30-дневной летальности и показал тенденцию к росту числа кровотечений и сосудистых осложнений в группе, получившей чрескожно имплантируемые устройства.¹⁰¹ В табл. 13 перечислены рекомендации ведению больных с ИМпST, в табл. 14 – рекомендации по применению ЧКВ при ИМпST, а в табл. 15 – рекомендации по лечению больных с ОСН в условиях острого ИМ (ОИМ)

Табл. 13 Рекомендации по ведению больных с ИМпST

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
Рекомендуется развитие хорошо функционирующей скорой помощи, с выполнением догоспитальной диагностики и быстрой транспортировке больных в ближайшее медицинское учреждение, обладающее опытом выполнения ЧКВ	I	А	74, 75
Медицинские учреждения, в которых предполагается выполнение первичных ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начать выполнение ЧКВ как можно быстрее (в идеале в течение 60 минут после сообщении о доставке пациента).	I	В	76, 82, 102–105
При наличии показаний к фибринолизу следует вводить полную дозу фибринолитиков. Фибринолиз должна выполнять на догоспитальном этапе обученная и оснащенная соответсвующим образом бригада СМП.	IIa	А
ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться «ведущим» стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока	IIa	В	96, 106,
Если пациент доставлен в центр для выполнения ЧКВ, следует избегать предварительного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ.	III	А	94, 108,
Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики.	III	В	96, 97

a класс рекомендации.

b уровень доказательности.

c ссылки

СМП = скорая медицинская помощь

Табл. 14. Рекомендации по применению ЧКВ при ИМсST

Показания	Время после ПКМ	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
Первичное ЧКВ
Рекомендуется больным с клиническими признаками ОКС <12 часов + сохраняющимся подъемом сегмента ST или впервые выявленной блокадой левой ножки пучка ветвей.	Как можно раньше, в идеале – менее чем через 2 часа от момента первого контакта пациента с медицинскими работниками	I	А	83, 84, 94
Возможно, целесообразно больным с клиническими признаками ОКС >12 часов + сохраняющимся подъемом сегмента ST или впервые выявленной блокадой левой ножки пучка ветвей.	Как можно раньше	IIa	С	__
Возможно показано больным с клиническими признаками ОКС >12 и <24 часов + сохраняющимся подъемом сегмента ST или впервые выявленной блокадой левой ножки пучка ветвей.	Как можно раньше	IIb	В	88, 89
ЧКВ после фибринолизиса
Показано рутинное неотложное ЧКВ после успешного фибринолиза (устранение боли/дискомфорта в грудной клетке и подъема сегмента ST).	В течение 24 часов^e	I	А	77–79
При неудачном фибринолизе показано выполнение жизнесохраняющей ЧКВ.	Как можно раньше	IIa	А
Плановое ЧКВ/КШ
Показано при сохраняющихся приступах стенокардии/положительных тестов с нагрузкой.	Наличие показаний определяют перед выпиской пациента с ИМпST из стационара	I	В	36, 41–43
Не рекомендуется больным с полностью развившимся Q-ИМ и отсутствием стенокардии или других симптомов ишемии и/или при отсутствии признаков жизнеспособного миокарда в зоне инфаркт-зависимой артерии.	При поступлении больного более чем через 24 часа	III	В	90, 91

B a класс рекомендации.

b уровень доказательности.

c ссылки

d <90 мин. если больной поступил менее чем через 2 часа после развития симптомов и у него отмечается обширный инфаркт и низкий риск кровотечения.

e чтобы сократить отсрочку ЧКВ больных, у которых нет эффекта от фибринолизиса, по возможности рекомендуется всех больных переводить в центр, имеющий возможность выполнения ЧКВ.

Табл. 15. Рекомендации по лечению больных с острой сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
Больных с ОКСбпST или ИМпST и нестабильной гемодинамикой следует немедленно направить на инвазивное обследование и реваскуляризацию целевого сосуда.	I	А	60, 73, 93, 94
При ОСН с сохраняющейся ишемией показана немедленная реперфузия.	I	B	60, 93,
Следует выполнить ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ и исключения механических осложнений.	I	C	___
У больных с кардиогенным шоком показана экстренная ангиография и реваскуляризация всех критически стенозированных артерий путем ЧКВ/АКШ	I	B
ВАБК рекомендуется больным с нестабильной гемодинамикой (особенно при кардиогенном шоке и механических осложнениях).	I	C	___
При персистирующем ухудшении гемодинамики несмотря на ВАБК операцию по поводу механических осложнений ОИМ следует выполнять как можно раньше.	I	B
Экстренная операция после неудачи ЧКВ или фибринолизиса показана только при персистирующей нестабильности гемодинамики или жизнеугрожающей желудочковой аритмии вследствие обширной ишемии (поражение ствола ЛКА или тяжелое трехсосудистое поражение).	I	C	___
Если состояние больного продолжает ухудшаться, а сердечный выброс неадекватен, для предотвращения терминальной недостаточности органов следует применить временную механическую поддержку кровообращения (хирургическая имплантация устройств для поддержки ЛЖ или бивентрикулярной поддержки).	IIa	C	98, 99
Рутинное применение центробежных насосов не рекомендуется	III	B	97, 100,

a класс рекомендации.

b уровень доказательности.

c ссылки.

Дата добавления: 2015-07-15