Реваскуляризация миокарда у больных, нуждающихся в операции на клапане сердца

Выполнение коронарографии рекомендуется всем больным, нуждающимся в операциях на клапанах сердца, за исключением больных (мужчины <40 лет и женщины до наступления менопаузы) без факторов риска ИБС, или случаев, когда риск коронарографии перевешивают ее пользу, например, при расслоении аорты.¹⁴¹ В целом ИБС отмечается у 40% больных с клапанными пороками. Показания к сочетанной операции на клапанах сердца + КШ представлены в табл. 19. Следует отметить, что у больных с тяжелой ИБС, подвергающихся протезированию аортального клапана, сочетанная операция снижает частоту периоперационного ИМ, периоперационную летальность, летальность и инвалидизацию в отдаленном периоде по сравнению с больными, которым не выполняют КШ.¹⁴² Риск летального исхода при сочетанной операции возрастает на 1.6–1.8% по сравнению с изолированным протезированием аортального клапана (у больных без ИБС).

Распространенность клапанных пороков по мере старения населения увеличивается. Соответственно, увеличивается и вероятность летального исхода в группах оперированных больных. Следствием этого может стать факт, что у части больных, нуждающихся в операции на клапане и КШ, риск сочетанной операции становится слишком высоким.

Альтернативой является использование «гибридных» процедур - протезирование клапана и ЧКВ для реваскуляризации миокарда. В настоящее время информация о результатах гибридных процедурах (клапан/ЧКВ) очень ограничена, публикации содержат описания отдельных случаев и небольших групп пациентов.¹⁴³ Еще одним вариантом лечения больных с высоким хирургическим риском является транскатетерная имплантация аортального клапана.¹⁴⁴

Табл. 19, Рекомендации по сочетанию операций на клапанах сердца и КШ.

Сочетание операции на клапанах и КШрекомендуется:	Класс^a	Уровень^b
больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане и наличии стеноза коронарной артерии >70%.	I	C
больным с первичными показаниями к операции на аортальном/митральном клапане и наличии стеноза коронарной артерии 50–70%.	IIa	C
Сочетание КШ и:	Класс^a	Уровень^b
Операции на митральном клапане рекомендуется больным с первичными показаниями к КШ, тяжелой ишемической митральной регургитацией^с и ФВ >30%.	I	C
Операции на митральном клапане рекомендуется больным с первичными показаниями к КШ и умеренной ишемической митральной регургитацией, в том случае если есть воможность выполнить пластику клапана опытным хирургом.	IIa	C
Операции на аортальном клапане рекомендуется больным с первичными показаниями к КШ и умеренным аортальным стенозом (средний градиент 30–50 мм рт.ст., или доплеровская скорость 3–4 м/сек., или выраженный кальциноз аортального клапана даже при доплеровской скорости 2.5–3 м/сек).	IIa	C

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c определение тяжелой митральной регургитации можно найти в «Рекомендациях ESC по клапанным порокам». (Eur Heart J 2007;28:230–268 и на сайте www.escardio.org/guidelines)

9.4 Сопутствующие поражения сонных/периферических артерий

Дата добавления: 2015-07-15