Аускультация тонов сердца

У здорового человека выслушиваются два периодически повторяющихся и быстро следующих друг за другом коротких звука. Они называются основными тонами и обозначаются римскими цифрами I и II. Первый тон возникает в систолу, совпадая с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Второй тон образуется в диастолу (соответственно, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии). Первый тон выслушивается после более продолжительной паузы, а второй - после короткой. Однако этот различительный критерий справедлив в основном для деятельности нормального сердца, а значит, не является достаточно надежным.

Традиционно считается, что I тон как звуковое явление образуется из четырех компонентов, перечисленных ниже в порядке их значимости:

• клапанного (колебания створок атриовентрикулярных клапанов¹);

• мышечного (колебания миокарда желудочков);

• сосудистого (колебания выходных отделов аорты и лёгочного ствола в систолу);

• предсердного (колебания миокарда предсердий).

¹ Новейшие исследования с применением внутрисердечной фонокардиографии показали, что атриовентрикулярные клапаны сердца не захлопываются, а бесшумно всплывают.

Второй тон образуется из двух компонентов: клапанного (смыкание клапанов аорты и лёгочного ствола) и сосудистого (колебания выходных отделов аорты и лёгочного ствола в диастолу).

Крайне редко при непосредственной аускультации области сердца удается выслушать еще и III нормальный тон, возникающий вскоре после II тона.

Места проекции клапанов сердца на грудную клетку не совпадают с точками их наилучшего выслушивания. Точками наилучшего выслушивания являются:

• для двустворчатого (митрального) клапана - область верхушечного толчка;

• для трехстворчатого (трикуспидального) клапана - основание мечевидного отростка грудины;

• для аортального клапана - второе межреберье у правого края грудины;

• для клапана лёгочного ствола - второе межреберье у левого края грудины¹.

Помимо четырех упомянутых точек, существует еще одна, точка Боткина-Эрба, предложенная изначально для аускультации диастолического шума недостаточности аортального клапана. Она расположена в местах прикрепления III и IV левых рёбер к грудине, т.е. в зоне абсолютной тупости сердца, где хорошо выслушиваются некоторые добавочные тоны.

Аускультация в этих точках проводится в определенной последовательности, в порядке убывающей частоты поражения сердечных клапанов: митральный клапан (1-я точка) - аортальный клапан (2-я точка) - клапан лёгочного ствола (3-я точка) - трикуспидальный клапан (4-я точка) - точка Боткина-Эрба (5-я точка).

Аускультация тонов сердца направлена на изучение их характеристик, каковыми являются громкость (сила, или амплитуда), слитность и тембр. Как правило, оба основных тона хорошо выслушиваются в четырех аускультативных точках сердца (1-4). Тем не менее I тон оценивается лишь в 1-й и 4-й точках (над верхушкой и у основания мечевидного отростка грудины, т.е. в местах своего образования), а II тон - во 2-й и 3-й точках (над аортой и лёгочным стволом). Некорректно говорить об изменении, например, I тона над аортой или II тона над верхушкой.

Изменения вышеназванных характеристик сердечных тонов зависят от четырех факторов:

• сократимости миокарда желудочков;

• физических свойств клапанов;

¹ Место наилучшего выслушивания этого клапана совпадает с точкой его проекции.

• величины давления в аорте и лёгочном стволе;

• асинхронности в работе правого и левого отделов сердца

Определенное воздействие на звуковые явления в сердце оказывают также звукопроводящая среда (грудная клетка, прикрывающие сердце участки лёгких) и близлежащие органы.

Дата добавления: 2015-07-15