Реваскуляризация миокарда при хронической сердечной недостаточности

ИБС является наиболее частой причиной СН. Прогноз для больных с хронической ишемической дисфункцией ЛЖ остается плохим, несмотря достижения медицины. Сформулированы достаточно четкие показания к реваскуляризации при стенокардии с тяжелым поражением коронарных артерий и ишемической СН.¹⁵⁸ Связанный с наличием СН риск летального исхода варьирует от 5 до 30%. Выбор метода лечения больных с ишемической СН без стенокардии основан на экспертных мнениях ввиду отсутствия РКИ для этой популяции. Считается, что диагностическое обследование больных с ишемической СН должно включать оценку жизнеспособности миокарда. В ряде проспективных и ретроспективных исследований и мета-анализов было показано улучшение функции ЛЖ и выживаемости у больных с ишемизированным, но жизнеспособным миокардом, которым впоследствии была выполнена реваскуляризация.¹⁶ У больных с отсутствием жизнеспособного миокарда реваскуляризация не улучшает прогноз, поэтому следует избегать крайне рискованной операции. Вероятность улучшения ФВ ЛЖ у больных с выраженной дилатацией ЛЖ очень мала даже при наличии достаточно большого объема жизнеспособного миокарда. Возможность сочетания реваскуляризации миокарда с хирургической реконструкцией желудочка (ХРЖ) для предотвращения ремоделирования ЛЖ изучалась в нескольких РКИ.¹⁵⁹ Целью ХРЖ является исключение рубцовой ткани из стенки ЛЖ, восстанавливая тем самым физиологический объем и форму ЛЖ. В подисследовании Surgical Treatment IsChaemic Heart failure (STICH) Hypothesis 2 проводилось сравнение КШ и КШ с ХРЖ у больных с ФВ ЛЖ ≤35%.¹⁵⁹ Различий в развитии первичных исходов (смерть от любой причины и/ или госпитализация по причинам, связанным с сердцем) между группами КШ и комбинированного лечения не выявлено. При КШ с ХРЖ на 19% (16 мл/м²) сокращался конечно-диастолический объем, различие по сравнению с группой КШ статистически достоверное. В ранее опубликованных обсервационных исследованиях размер КДО сокращался в большей степени, что возможно связано с различной техникой ХРЖ в разных исследованиях.¹⁶⁰ Решение о целесообразности КШ и ХРЖ должно основываться на оценке состояния конкретного больного, измерении объемов ЛЖ, оценке трансмурального распространения рубцовой ткани. Особо следует подчеркнуть, что выполнять операцию рекомендуется только в центрах с большим опытом хирургического лечения таких больных. Стандартной методикой оценки анатомии, региональной и общей функции, жизнеспособности миокарда и, что еще важнее, размеров инфаркта и процента трансмурального поражения является ЯМР.

Выбор между КШ и ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сочетанных заболеваний, наличия или отсутствия клапана порока, степени тяжести.¹⁴¹ Данные о результатах ЧКВ у больных с ишемической СН, но без стенокардии, ограничены. Имеются слабые доказательства того, что КШ дает лучшие результаты, чем ЧКВ.³⁶

Несмотря на реваскуляризацию, у многих больных ИБС со сниженной функцией ЛЖ сохраняется риск внезапной сердечной смерти (ВСС), поэтому следует рассмотреть возможные показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (раздел 9.7.3).⁹³

В табл. 26 и 27 приводятся рекомендации для больных ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%), с преобладанием симптомов либо стенокардии, либо СН, соответственно.

Табл. 26. Рекомендации по выбору метода реваскуляризации у больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%), с преобладанием симптомов стенокардии

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
КШ рекомендуется при: ∙ выраженном стенозе ствола ЛКА ∙ эквиваленте поражения ствола ЛКА (проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ одновременно) ∙ проксимальном стенозе ПМЖВ с двух - или трехсосудистым поражением	I	В
КШ с ХРЖ можно рассматривать в качесвтве метода выбора лечения при КДО ЛЖ >60 млL/м² и рубце в зоне ПМЖВ.	IIb	В	159,160
Выполнение ЧКВ возможно при подходящей анатомии и при наличии жизнеспособного миокарда.	IIb	C	—

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c ссылки.

Табл. 27 Рекомендации по выбору метода реваскуляризации для больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤35%), с преобладанием симптомов сердечной недостаточности (отсутствие или стенокардия 1-2 ФК по классификации CCS)

	Класс^a	Уровень^b	Ссылки^c
Аневризмэктомия во время КШ показана при большой аневризме ЛЖ.	I	С	__
Выполнение КШ возможно при наличии жизнеспособного миокарда, независимо от величины КДО ЛЖ.	IIа	В
Выполнение КШ с ХРЖ возможно показано при наличии рубца на территории ПМЖВ	IIb	В	159,160
Выполнение ЧКВ возможно при подходящей анатомии и при наличии жизнеспособного миокарда.	IIb	C	__
При отсутствии доказанного жизнеспособного миокарда реваскуляризация не рекомендуется.	III	B

a класс рекомендации.

b уровень доказательности

c ссылки.

Дата добавления: 2015-07-15