Геморрагический васкулит. Методы лечения

Методы лечения. Лечение зависит от стадии болезни (обострение, ремиссия) и преобладания того или иного синдрома — кожного, абдоминального, почечного.

Все больные геморрагическим васкулитом в стадии обострения нуждаются в госпитализации. Им следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние, ходьба). Необходимо исключить все вероятные аллергические воздействия (медикаменты, пищевые аллер­гены, введение сывороток и вакцин).

Лечение хронических очагов инфекции (в том числе тонзиллита) требует дифференцированного подхода и не должно быть поводом к необоснованной терапии анти­биотиками.

При кожно-суставном синдроме медикаментозную те­рапию следует назначать лишь после того, когда будет полная уверенность в неэффективности общих меропри­ятий. Глюкокортикостероиды при этой форме геморраги­ческого васкулита не показаны в связи с отсутствием эффекта, благоприятным прогнозом и возможностью ятрогенных осложнений.

Больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах рекомендуют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина в постепенно возрастающих дозах (от 5 до 30 мл) в течение месяца и НСПП, в частности индометацин по 150—200 мг/сут в течение месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу — 50—75 мг/сут. Одновременно назначают препараты 4-аминохинолинового ряда—делагил (плаквенил) в дозе 0,25—0,5 г/сут в течение 5—6 мес.

Рекомендуемые некоторыми авторами ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) при геморраги­ческом васкулите противопоказаны [Баркаган Л. 3., 1979].

Абдоминальный синдром значительно осложняет тече­ние геморрагического васкулита и требует безотлага­тельных терапевтических мер. В последние годы широкое применение получила гепаринотерапия вследствие анти­коагулянтного и отчасти антикомплементарного действия. Лечение гепарином у большинства больных дает поло­жительные результаты и значительно уменьшает боль к концу первых суток. Успех лечения зависит от правильно подобранной дозы и лабораторного контроля. По данным Л. 3. Баркагана и Б. Ф. Архипова (1980), при гемор­рагическом васкулите происходят значительная гиперко­агуляция и множественное тромбирование сосудов со снижением антитромбинового потенциала и фибриноли­тического резерва крови. В связи с этим очень важно согласовать антикоагулянтную терапию с исходным уровнем антитромбиновой активности и при нарушении последней своевременно корригировать содержание антитромбина III в крови больного. Авторы предлагают следующую тактику лечения: гепарин вводят под кожу 6 раз в сутки через равные промежутки в начальной суточной дозе 300 ЕД/кг; при сохранении гиперкоагуля­ции дозу ступенеобразно увеличивают на 100 ЕД/кг до достижения эффекта. При отсутствии положительных результатов назначают препараты, содержащие анти­тромбин III (свежая цитратная плазма). Лечение ге­парином проводят в течение 1—1,5 мес и сочетают с приемом антиагрегантов.

У некоторых больных с абдоминальным синдромом оправдано применение больших доз глюкокортикостероидов. Преднизолон или метилпреднизолон вводят внутри­венно капельно по 300—600 мг/сут с постепенным умень­шением дозы по мере стихания боли в животе. Дальней­шее ведение больных зависит от преобладания тех или иных симптомов — геморрагической пурпуры или разви­тия гломерулонефрита.

Лечение при гломерулонефрите определяется клини­ческим вариантом и течением нефрита. По мнению боль­шинства авторов, при геморрагическом васкулите с нефропатией применение глюкокортикостероидов неэффек­тивно.

При латентном гломерулонефрите с умеренной про­теинурией и гематурией показаны 4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквения) на протяжении не ме­нее 6 мес.

При массивной гематурии, сочетающейся с геморра­гической пурпурой и суставным синдромом, эффективны НСПП (индометацин), антиагреганты (курантил 250— 300 мг/сут с последующим снижением до 50—150 мг в течение нескольких месяцев); внутривенные введения новокаина (0,25% раствор).

Комплексное лечение иммунодепрессантами в сочета­нии с антикоагулянтами и антиагрегантами применяют при нефротическом или смешанном варианте гломеруло­нефрита. Цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают из расчета 1—2 мг/кг, т. е. 100—150 мг/сут, преднизолон по 30 мг/сут; лечение гепарином и курантилом проводят по приведенным выше схемам. Поддержи­вающая терапия включает преднизолон по 5—15 мг/сут, азатиоприн 50—75 мг/сут, курантил.

При быстро прогрессирующем гломерулонефрите оп­равдана попытка применения пульс-терапии (преднизолон внутривенно по 1000 мг/сут) в течение 3 дней с после­дующим сочетанным лечением иммунодепрессантами и антикоагулянтами. При отсутствии эффекта от проводи­мой терапии и выявлении высокого уровня ЦИК в плазме крови, а также криоглобулинемии показано проведение плазмафереза или гемосорбции.

Развитие терминальной почечной недостаточности при геморрагическом васкулите требует проведения гемодиа­лиза.

При трансплантации почки, по сводным данным J. H. Weiss (1978), более чем у половины больных была отмечена хорошая функция трансплантата, однако в отдельных наблюдениях имелся рецидив гломерулонеф­рита с мезангиальными депозитами IgA.

Прогноз кожных форм геморрагического васкулита благоприятный. Развитие геморрагической пурпуры не влияет на продолжительность жизни за исключением случаев неоправданного назначения глюкокортикостерои­дов и связанных с ним осложнений.

Абдоминальный синдром — серьезное осложнение, оп­ределяющее нередко прогноз болезни. Инвагинация закан­чивается смертью в 13%, а у неоперированных больных — в 55% случаев. При перфорации кишечника умирает более 50% больных.

Плохой прогностический признак — присоединение церебральных нарушений.

Большинство больных с поражением почек при гемор­рагическом васкулите имеют неблагоприятный прогноз. По данным нашей клиники [Щербин А. А., 1986], 10-летняя выживаемость больных геморрагическим васкулитом с гломерулонефритом составила 51%, из них сохранная функция почек отмечена лишь у 37%. Прогноз болезни ху­же у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефро­тическим и гипертоническим синдромами, а также при тяжелых морфологических вариантах нефрита.

Дата добавления: 2015-07-15