Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальная тахикардия есть приступообразное увеличение числа сердечных сокращений свыше 140 в минуту с правильным несинусовым ритмом, внезапным началом и внезапным окончанием. Импульсы исходят из одиночного эктопического очага, в возникновении которого значимую роль играют состояние центральной и вегетативной системы, фоновое поражение миокарда (в том числе и проводящих путей сердца), местные биохимические и электролитные нарушения. Большая часть пароксизмальных тахикардий реализуется в рамках синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Факторами, провоцирующими приступ тахикардии, являются сильные эмоции, переутомление, гормональная перестройка (беременность, климакс), бытовые аритмогены (общее переохлаждение, никотин, алкоголь, кофеин).

Рис. 5-24. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

В зависимости от локализации эктопического очага выделяют следующие разновидности пароксизмальной (приступообразной) тахикардии:

• наджелудочковая (предсердная и атриовентрикулярная - узловая);

• желудочковая.

ЭКГ-признаки наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

(рис. 5-24):

• значительное (до 160-220 в минуту) увеличение числа сердечных сокращений без замедлений или ускорений;

• ритм правильный (интервалы R-R равны друг другу¹);

• наличие волн P' (положительных или отрицательных), внешне напоминающих таковые при наджелудочковых экстрасистолах;

• каждой волне P' соответствует свой желудочковый комплекс QRS нормальной формы;

• первое пароксизмальное сокращение - преждевременное, а за последним в конце приступа следует постпароксизмальная пауза.

Наджелудочковые тахикардии могут сочетаться с эпизодами атриовентрикулярной блокады 2:1 или с периодикой Самойлова- Венкебаха, а также с постоянной или преходящей блокадой ножек пучка Тиса.

ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии

(рис. 5-25):

• значительное (до 150-200 в минуту) увеличение числа сердечных сокращений без замедлений или ускорений;

• ритм правильный (интервалы R-R полностью или почти равны друг другу);

• желудочковые комплексы QRS деформированы, увеличены их амплитуда и продолжительность. По внешнему виду они сходны с таковыми при желудочковых экстрасистолах;

• наличие зубцов P с гораздо меньшей частотой предсердных сокращений. Атриовентрикулярная диссоциация. Интервалы

¹ Возможные колебания продолжительности интервалов R-R не превышают 0,03 с.

Рис. 5-25. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

P-P одинаковые за исключением тех моментов, когда зубцы P полностью сливаются с желудочковыми комплексами; • перед приступом тахикардии или сразу же после него отмечаются желудочковые экстрасистолы, по внешнему виду сходные с тахикардиальными желудочковыми комплексами. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может сочетаться с мерцанием или трепетанием предсердий, предсердной тахикардией или же развиться на фоне предшествующей высокостепенной или полной атриовентрикулярной блокады.

После завершения пароксизма тахикардии у некоторых больных, особенно с сопутствующей ишемической болезнью сердца, отмечаются косонисходящая депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T и удлинение интервала Q-T как отражение посттахикардиальных метаболических расстройств и ишемии миокарда (посттахикардиальный феномен Коссио).

Тахикардия свыше 150 в минуту сопровождается значительным снижением ударного (на 70-80 %) и минутного (на 30-40 %) объемов сердца. Подобное угнетение насосной его функции приводит к развитию гиподиастолической сердечной недостаточности с ишемией жизненно важных органов (в первую очередь сердца, почек, головного мозга) и, как следствие, - к синкопальным состояниям и кардиогенному шоку.

Больные с пароксизмальными тахикардиями предъявляют жалобы на внезапно (без явных предвестников) возникшее сердцебиение с правильным ритмом, чувство тяжести в области сердца, стенокардитические боли, сопровождающиеся страхом, общей слабостью, одышкой, головокружением. При аускультации сердца выявляются тахикардия до 160-220 в минуту с правильным ритмом (эмбриокардия), которая не ускоряется после физической нагрузки и не замедляется после проведения вагусной пробы Ашнера ¹; I тон у верхушки усилен. Систолическое артериальное давление снижа-

¹ Посредством пробы Ашнера в ряде случаев можно полностью купировать пароксизмальную тахикардию (принцип «все или ничего»).

ется. Внезапно начавшись, пароксизмальная тахикардия так же внезапно и прекращается.

Дата добавления: 2015-07-15