Задача № 8. Женщина Р., 56 лет, беспокоят тяжесть и переполнение желудка после еды

Женщина Р., 56 лет, беспокоят тяжесть и переполнение желудка после еды, отрыжка пищей, тошнота, снижение аппетита, похудание на 3кг за 14 дней, вздутие живота, урчание, срывы стула через час после еды. Самостоятельно принимала периодически мезим, активированный уголь и но-шпу, с небольшим положительным эффектом.

Анамнез заболевания: наблюдается у участкового терапевта с диагнозом хронический гастрит в течение последних 10 лет. Обострения 2 раза в год в осенне-весенний период.

Анамнез жизни: образование среднее, работает кладовщиком. Замужем, 1 ребенок. менопауза последние 4 года. Вредные привычки – отрицает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 74 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, чувствительный в подложечной области и по ходу толстой кишки. Печень 9-8-7см по Курлову. Мочеиспускание не нарушено. Стул - жидкий кашицеобразный, обильный, 2 раза в день после приема пищи.

Обследование. Общий анализ крови: Нb-103 г\л, эр-3,4·10¹²/л, цветной показатель-1,0, лейкоциты - 4,3·10⁹/л, СОЭ-13мм\ч; Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, реакция кислая, у.в. 1018; в осадке – эпителий - единичный, эритроциты 0-1, лейкоциты 1-3-4, оксалаты +; Копрограмма: кашицеобразный, светло-коричневый, мышечные волокна ++, растительная клетчатка переваренная и непереваренная +++, лейкоциты 0-2, эритроциты - не найдены, я/г не найдены. Кал на скрытую кровь – отрицательный анализ.

Обследование:

Рентгенография – см. рисунок

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, умеренно повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, без конкрементов. Поджелудочная железа не увеличена, ровным четким контуром, обычной эхогенности. Почки расположены обычно, размеры в норме, сохраняется дифференцировка на слои, ЧЛС не расширены, без конкрементов. Селезенка размерами 7х5 см, обычной эхогенности.

Вопросы к задаче № 8.

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте свой выбор.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика первичная, вторичная, третичная.

Эталон ответа к задаче № 8:

1. Ответ - Желудочная диспепсия
2. Дифференциальный.диагноз:

а) рак желудка - должны присутствовать «симптомы тревоги»: температура, в лабораторных анализах: повышение СОЭ, лейкоцитоз, изменение биохимических показателей, при ФГДС с биопсией – находят опухолевые клетки;

б) не язвенная диспепсия - нет морфологических изменений в слизистой желудка, заболевание больше характерно для молодого возраста, нет анемии в анализе крови, нет похудания;

в) язвенная болезнь желудка - при инструментальном обследовании ФГДС и рентгенографии желудка определяется язвенный дефект

1. Ответ – Хронический неуточненный гастрит со сниженной секреторной функцией. Хроническая гиперхромная анемия легкой степени тяжести на фоне основного заболевания.
2. ФГДС с биопсией.
3. Хронический атрофический гастрит, со сниженной секреторной функцией, обострение. Хроническая В12-дефицитная анемия легкой степени тяжести на фоне основного заболевания.
4. Наблюдение у гастроэнтеролога, лечение в зависимости от тяжести состояния, в данном случае лечение проводится амбулаторно. Физиологически полноценное питание. Назначается заместительная и стимулирующая терапия: лимонтар 1т на 1\3ст.воды 3 раза в день перед едой- ежедневно пожизненно, витамины группы В парентерально, эуфиллин при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, плантоглюцид. При дискинезии желудка – прокинетики: мотилиум 30-40мг\сут или метоклопрамид 30-40 мг\сут, назначают с симптоматической целью полиферментные препараты: панзинорм, креон 10.000 ед и др., при выраженном диарейном синдроме назначают адсорбенты: полисорб, полифепан. С целью лечения В12-дефицитной анемии назначается витамин В12 1000 гамм в/м через день под контролем общего анализа крови 1 раз в 10 дней до нормализации гемоглобина у женщин 120г/л, у мужчин – 130г/л., затем оставить в поддерживающей дозировке 1000 гамм в/м 1 – 2 раза в месяц.
5. Осложнения. Возможно развитие рака желудка на фоне атрофии и метаплазии слизистой желудка.
6. Показаний к хирургическому лечению нет.
7. Прогноз в целом благоприятный, но если развивается диффузная атрофия слизистой желудка со сниженной секреторной функцией, резко повышается риск развития рака желудка.
8. Первичная профилактика: соблюдать режим питания, отказ от вредных привычек: курение и алкоголь, санация полости рта, лечение других заболевание органов пищеварения. Вторичная – профилактическое лечение в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение, ФГДС с биопсией 1 раз в год даже при отсутствии клиники.

Дата добавления: 2015-07-14