Эталон ответа к задаче № 1.

1. Боль в грудной клетке (status anginosus)

2. Дифференциальный диагноз:

а) Стенокардия напряжения – может быть проявлением клинической формы ИБС (впервые возникшая или нестабильная стенокардия), а также может быть синдромной стенокардией у больных с выраженной гипертрофией миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия у больных с артериальной гипертензией); у больных с поражением аортального клапана (клапанный стеноз, недостаточность клапанов); а также у больных с воспалительным поражением коронарных артерий (коронарит в рамках системного васкулита). Для стенокардии характерны приступы давящей или сжимающей боли в загрудинной области при физической нагрузке, продолжительностью менее 15 минут, купируются остановкой и/или приемом нитроглицерина. Нет признаков некроза миокарда (лабораторных и на ЭКГ).

б) Инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными данными – «+» маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда в виде подъема сегмента ST в виде монофазной кривой и/или появление патологических зубцов Q.

в) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Болевой синдром возникает при нагрузке или (чаще) в покое, длится более 15 минут, недостаточно или не купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ отмечается изменение сегмента ST или зубца Т без монофазной кривой. Повторное исследование тропонина (или других маркеров) подтверждает повреждение миокарда.

г) Острая боль в грудной клетке может быть при поражении перикарда – остром сухом перикардите. Болевой синдром при этом заболевании связан с фазами дыхания, переменой положения тела. При осмотре выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ – характерная динамика сегмента ST в виде подъема во всех отведениях, кроме aVR и V₁. Может повышаться уровень маркеров некроза миокарда (тропонин, МВ-КФК) как отражение миоперикардиального повреждения.

3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

4. Обследование. Общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, общий белок, креатинин, липидограмма. В динамике: ЭКГ, маркеры некроза миокарда (тропонин крови, КФК – МВ фракция). Суточное мониторирование ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. По показаниям (рецидив болевого синдрома, тяжелые нарушения ритма сердца, нестабильная гемодинамика на фоне проводимой терапии) - коронароангиография.

5. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

6. Тактика - госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Диета гипохолестеринемическая, с ограничением тугоплавких жиров. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физ. раствора в/в дробно). Аспирин 325 мг дать разжевать. Не фракционированный гепарин внутривенно болюсом 4000 ед, затем инфузаматом по 1000 ед в час под контролем АЧТВ (до 75 сек). Нитроглицерин в/в капельно медленно со скоростью 5-10 мкг/мин. В дополнение к аспирину - Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β-адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС (целевая ЧСС – 55-60 уд в минуту в покое), например, метопролол 50-100 мг 2 раза в день. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. При наличии критериев высокого риска через 8-12 часов от начала медикаментозной терапии показано проведение коронарной ангиографии.

7. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, внезапная смерть, нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. Выбор метода восстановления кровотока определяется результатами коронарной ангиографии..

9. При поступлении в стационар, на момент осмотра прогноз сомнительный. В дальнейшем прогноз определяется в зависимости от реакции на медикаментозную терапию.

10. Первичная профилактика – коррекция основных факторов риска (прекращение курения сигарет, соблюдение диеты с ограничением тугоплавких жиров, нормализация массы тела и т.д.). Вторичная профилактика - аспирин, β- блокаторы, статины.

Дата добавления: 2015-07-14