Задача № 7. Мужчина, 47 лет доставлен бригадой «СП» в приемное отделение с жалобами на давящие боли

Мужчина, 47 лет доставлен бригадой «СП» в приемное отделение с жалобами на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении.

Из анамнеза болезни: отмечает появление изжоги около 5 лет, связывает с употреблением острых салатов, томатов и алкоголя. Настоящее ухудшение началось около 1 месяца назад, связывает с употреблением спиртного и стрессовой ситуации, когда впервые появились боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, самостоятельно принимал нитроглицерин, валидол, пенталгин – без эффекта. Затем присоединилось затруднение при проглатывании твердой пищи, изжога и отрыжка воздухом.

Анамнез жизни: образование среднее специальное, работает на железной дороге бригадиром обходчиков путей. Женат, 2 детей. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1,5 пачки в день, алкоголь - не более 100мл водки в неделю. За последний год листов нетрудоспособности не было. У отца в анамнезе язвенная болезнь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чисты, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-78 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области ближе к срединной линии. Печень размерами 10x9x8 см по Курлову. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Обследование: общий анализ крови: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-5,2·10¹²/л, лейкоциты-4,9·10⁹/л, цветной показатель-0,95; общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1017, белок-отрицательный., эритроциты не найдены, лейкоциты-1-2-4 в поле зрения, эпителий-единичный.

ЭКГ:

ФГДС с биопсией: пищевод – просвет сохранен, свободно проходим, слизистая обычной окраски, в нижней трети пищевода – ярко гиперемирована, по всей окружглсти пищевода напластования белого фибрина, просвет сохранен, Z – линия смещена вверх на 2 см, нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью во время исследования. Желудок: просвет сохранен, слизистая обычной окраски, складки ровные, эластичные. Расправляются воздухом, в желудке небольшое количество слизи. В привратнике слизистая неярко гиперемирована, дефектов слизистой нет, привратник проходим свободно. Просвет луковицы 12п.к. не деформирован, проходим свободно, слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет.

Вопросы к задаче № 7:

1.Выделить ведущий клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте свой выбор.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулировать окончательный диагноз с учетом классификации.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

Эталон ответа к задаче № 7:

1. Ответ - Боль за грудиной.

2. Дифференциальный диагноз –

а) Острый коронарный синдром: ЭКГ - критерии, есть эффект от приема нитроглицерина, боль чаще связана с физической нагрузкой и купируется в покое, нет эффекта от приема антацидных препаратов, нет изменений при проведении рН-метрии

б) Рак пищевода: на первом месте симптом - дисфагии, на втором – болевой синдром за грудиной. Нет данных за сужение пищевода по рентгенограмме.

в) Ахалазия кардии: основной симптом – дисфагия, причем дисфагия появляется чаще при жидкой и полужидкой пище, затем появляется боль, боль нарастает постепенно, больные сами, до обращения к врачу интуитивно учатся разным приемам для облегчения боли, например: выпить залпом стакан теплой воды или заглотить воздух и слюну. Нет данных по рентгенограмме за ахалазию кардии.

г) Язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальном отделе: боль при язвенной болезни имеет четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование боли с периодами ее отсутствия) и сезонность обострения. Для язв в верхних отделах желудка характерны ранние боли через 0,5-1 час после еды.

3. Ответ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень D.

4. Дополнительные обследования: УЗИ органов брюшной полости, группа крови и резус фактор, кал на скрытую кровь, рН-метрия.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень.

6. Лечение. Изменить образ жизни: дробное питание маленькими порциями; не ложиться и не работать в наклон 2 часа после приема пищи; последний прием пищи не позднее 4 ч до сна; спать с приподнятым головным концом; не употреблять острое, жирное, жареное, холодное, горячее, томаты, газированные напитки, слабоалкогольные спиртные напитки; отказ от курения.

Блокаторы протонной помпы: омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в дозировке 40 - 120мг\сут. – длительно от 4-х до 32 недель, затем перевод на поддерживающую дозировку 20мг\сут.-длительно; антацидные препараты: гевискон, маалокс, гастал и т.д. через 2 часа после еды и при каждом приступе изжоги- до купирования изжоги; прокинетики: домперидон 40мг\сут., ганатон 150мг/сут или метоклопрамид 40мг\сут. курсом от 14 до 30 дней. При эрозивном или язвенном поражении назначаются цитопротекторы: вентер или сукральфат гель 4г\сут. до 8 недель.

Все препараты, кроме антацидных противопоказаны беременным, а метоклопрамид не показан пожилым людям и людям с профессией требующей повышенного внимания.

7. Осложнения: кровотечение, перфорация пищевода, стеноз пищевода и пищевод Баррета.

8. Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от лекарственной терапии у молодых людей, пищевод Баррета с тяжелой дисплазией эпителия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 и 4 ст.

9. При 5 летней длительности ГЭРБ у 10% пациентов развивается пищевод Баррета, который является предраковым заболеванием. При отсутствии положительной клинической динамики у молодых трудоспособных пациентов на фоне лекарственной терапии, показано оперативное лечение- пластика нижнего пищеводного сфинктера, но в 80% случаев после оперативного лечения клиника ГЭРБ «возвращается».

10. Вторичная профилактика: соблюдать антирефлюксный режим: не ложиться и не заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-4-х часов после приема пищи, соблюдать диету с исключением острых приправ, горячего, жирного, жареного, газированных напитков, томатов, соблюдать режим питания - частое дробное питание, не носить тугих поясов, последний прием пищи не позднее, чем за 4 часа до сна.

Дата добавления: 2015-07-14