Задача № 4. Мужчина 38 лет, монтер путей, поступил в приемное отделение с жалобами слабость

Мужчина 38 лет, монтер путей, поступил в приемное отделение с жалобами слабость, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на усиление кашля с мокротой, появление приступообразного кашля до 3-5 раз в сутки, сопровождающегося свистящими хрипами в грудной клетке. Ухудшение в самочувствия в течение 2 дней, связывает с переохлаждением на работе. В анамнезе около 10 лет кашель со скудной мокротой по утрам и при простуде, в общей сложности до 3-4 месяцев в году. Одышка при физической нагрузке и в покое, затрудненное дыхание никогда не беспокоили, аллергический анамнез не отягощен. Курит по 10-15 сигарет в день в течение 20 лет.

Общее состояние: больной психически адекватен, положение активное, температура тела 37,9°С, кожные покровы чистые, горячие на ощупь. В легких при перкуссии определяется легочный звук, выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы среднего и высокого тембра по всем легочным полям. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 5 см, в фазу выдоха - 3 см по средней подмышечной линии, ЧДД 22 в мин. Ритм сердца правильный, тоны ясные, АД 110 и 80 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови - эритроциты 4,5 · 10¹², гемоглобин - 120 г/л, цв. показатель -0,9, лей­коциты 9,5 · 10⁹, базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкоядерные 10%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный. Микроскопическое исследование мокроты: лейкоциты – до 30 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, эозинофилы – нет, опухолевые клетки - не обнаружены.

Биохимические исследования: СРБ 10 мг/л, сиаловые кислоты – 210 ед. Общий белок- 70 г/л, альбумины- 52%, глобулины: a1 -9%; a2 -11%; b-12%; g -16%.

Бактериоскопическое исследование мокроты: Грам «+» флора, микобактерии туберкулеза не обнаружены. Результаты спирометрии: ОФВ1 -80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ - 68%.

Анализ мочи: относительная плотность 1,020, без запаха, реакция мочи - слабокислая, белок – отрицательный. Микроскопия мочевого осадка: эритроциты - 0-1 в п/зрения, лейкоциты 0-3 в п/зрения, цилиндры гиалиновые 0 – 1 в поле зрения, зернистые, восковидные – отсутствуют, плоский эпителий 3-5 в поле зрения.

Вопросы к задаче № 4

1. Основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (3-5 заболеваний с обоснованием каждого – т.е. назвать общие и отличительные симптомы)

3. Предварительный диагноз

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная

Дата добавления: 2015-07-14