Задача № 2. Пациент П., 50 лет, машинист электровоза

Пациент П., 50 лет, машинист электровоза. Дома внезапно в 04.00 утра проснулся с ощущением сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык - боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал кардиологическую бригаду.

В анамнезе: 10 лет артериальная гипертензия. В 2004 году перенес инфаркт миокарда. Ухудшение самочувствия в течение недели когда, во время работы в саду, стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент купировал нитроглицерином через 2-3 мин.

Из анамнеза жизни: Курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери ГБ с 60 лет, отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре в приемном отделении состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 64 в мин. АД 150/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

В приемном покое сделали ЭКГ (см. рисунок), взяли анализ крови на тропонин – анализ положительный. Госпитализирован в ПРИТ.

Вопросы к задаче 2:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная.

Эталон ответа к задаче 2.

1. Status anginosus

2. Дифференциальный диагноз:

а) ТЭЛА. Внезапное появление выраженной одышки в покое, ЧДД 20-30 уд. в мин, боли в грудной клетке, непродуктивный кашель, в 1/3 кровохарканье. При физикальном исследовании - цианоз, бледность кожных покровов, в легких- ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация. Тахикардия более 100 в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД. Признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца - набухшие шейные вены. При осмотре нижних конечностей - выявление признаков тромбоза глубоких вен. Односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации по ходу вен. По ЭКГ – признаки остро возникшей перегрузки правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограммах - признаки инфаркта легкого, симптом Вестермака (обеднение легочного рисунка в области поражения). При ультразвуковом исследовании глубоких вен голеней - наличие тромбоза.

б) ОИМ. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда – характерен выраженный болевой синдром давящего характера за грудиной, острая боль, высокоинтенсивная, с иррадиацией в левую половину туловища, возникающий после физической нагрузки, длительностью от 15 минут до нескольких часов и суток, не купируется приемом нитроглицерина, небольшая одышка. Часто сочетается с вегетативными проявлениями - холодный липкий пот, страх смерти ит.д. при физикальном исследовании - небольшая тахикардия, ослабленный 1 тон на верхушке, возможно появление патологического III тона сердца (прогрессирующее падение сократительной способности левого желудочка и его объемная перегрузка). Снижение АД. Подтверждается диагноз лабораторным данным – положительные маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты. Внезапное появление очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома является значительная интенсивность, отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Быстрое снижение АД. Систолический шум в межлопаточной области. В анамнезе - длительная артериальная гипертензия, факторы риска ИБС (атеросклероза). При ЭхоКГ - двойной контур восходящей аорты. На рентгенограмме грудной клетки – можно увидеть двойной Контур грудной аорты. Диагноз подтверждается аортографией.

г) Спонтанный пневмоторакс – симптоматика возникает на высоте физического напряжения. Сильные боли в грудной клетке, тахикардия, одышка, снижение артериального давления. Объективно - признаки наличия воздуха в плевральной полости - отставание больной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. По ЭКГ – нет признаков повреждения миокарда. По рентгенографии грудной клетки - отчетливо видно поле без легочного рисунка и поджатое к корню легкое. У данных больных возможен длительный «легочной» анамнез: ХОБЛ, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь.

3.- ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в передней и боковой стенке левого желудочка, Killip I. ПИК (инфаркт миокарда с Q в 2004 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий).

4. Общий анализ крови, коагулограмма (АЧТВ, возможно МНО), электролиты (калий, натрий, магний), креатинин крови, глюкоза крови, липидограмма. ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки. По показаниям - коронароангиография.

5. ИБС. Острый повторный (2) Q-инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка, Killip I. ПИКС (инфаркт миокарда 2004 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий).

6. Лечение. Госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора в/в дробно). Аспирин (если не принимал дома) 325 мг дать разжевать. При отсутствии противопоказаний начать тромболизис: стрептокиназа 1,5 млн. ед на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 60 минут (или альтеплаза в/в болюс 15 мг, затем внутривенная инфузия 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в течение 30 минут, затем в/в инфузия 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в течение последующих 60 минут до суммарной дозы 100 мг). Гепаринотерапия - внутривенно болюсом 4 000 ед, затем инфузаматом 1000 ед в час под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 2 раза). Нитроглицерин в/в капельно медленно. Аспирин по 75-150 мг ежедневно. Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β- адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС, например метопролол по 50 мг 4 раза в день, должное ЧСС 55-60 уд в мин. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. Ингибиторы АПФ следует титровать с начальной дозы до оптимальной, например, зофеноприл (зокардис) по 7,5 мг 2 раза в день, дозу удваивать каждые 2 дня, до 30 мг 2 раза в день.

7. Кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости, синдром Дресслера.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика (ТБА) и аортокоронарное шунтирование. Показания для ТБА определяются с учетом срока от начала заболевания, наличия противопоказаний к ТЛТ, наличия возможности инвазивного вмешательства в конкретном лечебном учреждении.

9. Прогноз относительно благоприятный при условии быстрого восстановления кровотока в тромбированной коронарной артерии (в 1-й час от начала заболевания). Не годен к работе, связанной с общественной безопасностью (машинист – социально значимая профессия).

10. Первичная профилактика – коррекция факторов риска: прекращение курения, нормализация веса, диета «липиднормализующая». Вторичная профилактика- аспирин, β- блокаторы, ИАПФ и статины в сочетании с коррекцией образа жизни (устранение факторов риска).

Дата добавления: 2015-07-14