Задача № 9. Пациентка Л., 30 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на жидкий водянистый

Пациентка Л., 30 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем, боли в животе ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации до схваткообразных, появление неотложных позывов на акт дефекации и отсутствие стула при этом, боли в животе уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, общую слабость, прием пищи усиливает боль в животе, снижение аппетита. Похудела на 3 кг за 10 дней.

Анамнез заболевания: заболела остро - отмечает появление жидкого стула на южном курорте, после длительного пребывания на солнце; обратилась в мед.пункт санатория, было заподозрено острое кишечное расстройство и назначен левомицитин в таблетках и но-шпа в таблетках внутрь, положительного эффекта от лечения не было. По месту жительства обследовалась на кишечниные инфекции – не выявлено.

Анамнез жизни: образование высшее, педагог. На Д-учете состояла у участкового терапевта в ВСД. Замужем, 2 детей. Наследственность не отягощена.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС 78 в 1 мин. АД 105 и 65 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот незначительно вздут, болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области, пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Обследование.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, эритр. - 3,0·10¹²/л, лейкоц. - 9,1·10⁹/л, ЦП-0,79, СОЭ - 29 м/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1020, кислая, прозрачная, белок - отрицательный, лейкоциты 0-1-2, эритроциты не найдены;

Общий белок- 66г\л, альбумины-50%, глобулины: α₁- 4,7% α₂-9,9%, β-16,9% γ-26,6; СРБ +.

Кал на я/г – отрицательный; кал на скрытую кровь – положительный;

Инструментальное обследование:

Рентгенография (см. рисунок).

Ректоскопия – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная, покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится.

Вопросы к задаче № 9.

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний и обоснуйте их)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Дополнительные обследования для уточнения диагноза, возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим. Диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний, противопоказаний

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению

9. прогноз, трудовая дисциплина

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная

Эталон ответа к задаче № 9:

1 Ответ – Диарейный синдром.

1. Дифференциальный.диагноз:

а)- дизентерия, всегда острое начало с температурой, есть эпиданамнез, кал небольшими порциями с кровью, вплоть до ректального плевка, при БАК-посеве кала на «дизентерийную» группу выделяется шигелла;

б) амебиаз кишечника - дифференциальный диагноз при выявлении амеб к каловых массах или в гистологическом препарате при биопсии из прямой кишки;

в) болезнь Крона, характерно чаще поражение проксимальных отделов толстой кишки, боли в животе локализуются в правых отделах, лихорадка, снижение аппетита и массы тела, тонкого кишечника, желудка, при эндоскопическом обследовании толстой кишки «булыжная мостовая» за счет гранулематозной ткани, в гистологическом препарате обнаруживают саркоидоподобные гранулы в подслизистом слое

1. Ответ – Неспецифический язвенный колит.
2. Дополнительные исследования: ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, ФКС с биопсией, кал на диз.группу, кал на дисбактериоз, копрограмма, перивариваемость.
3. Неспецифический язвенный колит, проктосигмоидит, средней степени тяжести.
4. Лечение стационарное, в гастроэнтерологическом отделении, диета с исключение клетчатки, молока и молочных продуктов, острых приправ, жирного, жареного, копченого, алкоголя. Лечение патогенетическое - препаратами 5-аминосалициловой кислоты, например месакол или сульфосалозин в дозе 4-6 г\сут длительно; преднизолон по 60 мг ректально капельно или будесонид в ректальных свечах. Симптоматически: ферментные препараты не содержащие желчь, например, креон 10.000 ед по 1 капс 3 раза в день во время еды, спазмолитики - дюспаталин 200 мг 2 раза в день за 30 мин.до еды или дицетел 50 мг 3раза в день после еды длительно; коррекция дисбиоза кишечника.
5. Осложнения: - перфорация кишечника, на фоне острого начала заболевания, тяжелой интоксикации, резкая общая слабость, учащение пульса, падение АД; - острая токсическая дилатация толстой кишки- резкое расширение и вздутие отдельных сегментов толстой кишки, что может закончиться прободением и перфорацией кишки, уменьшается частота стула, теряется каловый характер стула, увеличивается выделение крови, слизи, гноя, повышается температура, тахикардия, коллапс, живот вздут, пальпация резко болезненная, перистальтика вялая или отсутствует.
6. Все выше перечисленные осложнения служат показанием для оперативного лечения.
7. Прогноз при течении НЯК средней и тяжелой степени тяжести неблагоприятный, часто сопровождаются внекишечными проявлениями, осложнениями, нарушение трудоспособности на длительное время. Качество жизни пациента значительно снижено на длительное время.
8. Первичной профилактики нет. Вторичная - исключить длительное пребывание на солнце, прием антибиотиков только строго по жизненным показаниям по назначению врача, избегать стрессовых ситуаций, исключить тяжелый физический труд, профилактическое лечение препаратами 5-аминосалоциловой кислоты в поддерживающей дозировке.

Дата добавления: 2015-07-14