Основные принципы радикальных оперативных вмешательств

Современные радикальные хирургические операции при ле­чении рака толстой кишки должны выполняться с соблюдением следующих основных требований:

а) достаточная радикальность оперативного вмешательства;

б) максимальная абластичность выполнения резекции ки­шечника;

в) предупреждение инфицирования брюшной полости;

г) пересечение кишки в пределах ее жизнеспособности с до­статочным кровоснабжением;

д) создание беспрепятственного прохождения кишечного содержимого через межкишечный анастомоз, а при затрудне­ниях кишечной проходимости и сомнениях в надежности кишеч­ных швов дополнительная разгрузка кишечника посредством наложения кишечного свища;

е) выполнение радикальной операции при отсутствии нару­шения кишечной проходимости, при максимально возможной нормализации общего состояния больного.

Радикальность оперативного вмешательства может быть обеспечена иссечением пораженного раковой опухолью участка кишечника, в пределах не менее 5—6 см в обе стороны от края опухоли, вместе с брыжейкой и окружающей клетчаткой, с пе­ресечением кровеносных и лимфатических сосудов и удалением регионарных лимфатических узлов.

Для рака слепой и восходящей кишок радикальность опера­тивного вмешательства обеспечивается удалением 20—25 сл< тер­минального отдела подвздошной кишки вместе с брыжейкой и всей правой половины толстой кишки до уровня правой трети поперечно-ободочной. Пересекаются подвздошно-толстокишеч-ные и правые толстокишечные артерии и вены. Единым блоком вместе с правой половиной толстой кишки удаляется задний листок брюшины и вся забрюшинная клетчатка с лимфатиче­ским аппаратом до обнажения мышц боковой и задней поверх­ности брюшной стенок, нижнего полюса почки и мочеточника и нижней трети двенадцатиперстной кишки. При раке печеноч­ной кривизны или правой трети поперечно-ободочной кишки

в целях разумной радикальности оперативного вмешательства необходимо расширить правостороннюю гемиколэктомию— дополнительно пересечь среднюю толстокишечную артерию и вену и удалить брыжейку поперечно-ободочной кишки вместе с лимфатическими сосудами и узлами до средины поперечно-ободочной кишки.

Как показывают наши исследования и клинические наблю­дения, радикальность оперативного вмешательства по поводу рака средней трети поперечно-ободочной кишки с метастазами в регионарные лимфатические узлы не может быть вполне надежно обеспечена общепринятой методикой иссечения сег­мента поперечно-ободочной кишки вместе с брыжейкой и пере­сечения только средней толстокишечной артерии. Метастазиро-вание рака этой локализации возможно в лимфатические узлы по ходу правой толстокишечной артерии и даже в лимфатиче­ские узлы илеоцекальной группы. В связи с этим настоятельно рекомендуется при раке средней трети поперечно-ободочной кишки производить расширенную правостороннюю гемиколэкто­мию до левой трети поперечно-ободочной кишки с пересечением желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и уда­лением всего большого сальника. Такой объем утяжеляет опе­рацию, но обеспечивает вполне надежную радикальность.

Достаточная радикальность операции по поводу рака левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и нисходящей кишки достигается сегментарной резекцией средней трети поперечно-ободочной кишки и кончая средней третью сигмовидной кишки с пересечением левой толстокишечной артерии, восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и одной-двух верхних сигмовидных артерий. Вместе с иссекаемым участ­ком кишечника удаляется половина большого сальника, задний листок брюшины и часть брыжейки сигмовидной кишки со всем лимфатическим аппаратом до обнажения мышц боковой и зад­ней брюшной стенки, нижнего полюса почки и мочеточника. При раке сигмовидной кишки с наличием метастазов в регио­нарных лимфатических узлах оправданной является левосто­ронняя полная гемиколэктомия с удалением левой трети попе­речно-ободочной, всей нисходящей и двух верхних третей сигмовидной кишок, с пересечением левой толстокишечной арте­рии, нижней брыжеечной артерии и вены и верхней прямокишечной артерии.

Допустимой операцией по поводу рака сигмовидной кишки, при отсутствии явных метастазов в лимфатических узлах у корня нижней брыжеечной артерии, является резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных артерий, но с сохранением верхней прямокишечной и восходящей ветви нижней брыжееч­ной артерий. Радикальная операция при раке нижней трети сиг­мовидной кишки и сигморектального отдела состоит в резекции этого отдела с пересечением верхней прямокишечной артерии и одной-двух нижних сигмовидных артерий. Сегмент удаляется вместе с брыжейкой и клетчаткой. Радикальность операции воз­растает при применении брюшно-анальной резекции снгмовид-ной и прямой кишок с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер.

Если рак толстой кишки непосредственно переходит на окружающие ткани и соседние органы, радикальность оператив­ного вмешательства может быть достигнута за счет проведения расширенных резекций.

Максимальная областичность резекции при раке толстой кишки может быть достигнута соблюдением следующих двух основных правил. Во-первых, следует начинать мобилиза­цию кишечника с пересечения кровеносных и лимфатических путей как можно дальше от раковой опухоли и лишь затем приступать к выделению опухоли. В противном случае, когда операция начинается с мобилизации опухоли, возможно выдав­ливание элементов опухоли в лимфатические пути и кровенос­ные сосуды. Во-вторых, пересечение тканей следует проводить электроножом, а при пересечении обычным ножом применять смазывание поверхности разреза раствором формалина на спирте или настойкой йода. Не следует забывать и о простых мерах борьбы с возможной имплантацией раковых клеток— перевязка марлевыми тесемками кишки выше и ниже опухоли, смена перчаток и инструмента, тщательное отгораживание сал­фетками и т. п.

Однако основной принцип проведения резекции по поводу рака толстой кишки с возможно большей абластичностью до настоящего времени недостаточно соблюдается многими хирур­гами. Ни у кого не возникает сомнений, например, что при раке молочной железы вначале пересекают лимфатические пути и кровеносные сосуды и лишь после этого производится удаление молочной железы. Между тем, в большинстве руководств по оперативной хирургии и в специальных работах, посвященных раку толстой кишки, операцию правосторонней гемиколэктомии при раке слепой кишки рекомендуют начинать с рассечения пристеночной брюшины, затем следуют манипуляции по мобилиза­ции опухоли и лишь потом производится пересечение кровенос­ных сосудов и лимфатических путей. Такой образ действия не обеспечивает наилучших условий абластичности при проведении резекции толстой кишки по поводу рака.

Из специальных мер повышения радикальности и абластич­ности проведения резекции кишечника по поводу рака следует отметить предложение Б. В. Огнева (1958), который рекомен­дует вводить в паренхиму опухоли и в лимфатические узлы раствор формалина на спирте (на 1 мл спирта одна капля 10%' раствора формалина), подкрашенного метиленовой синью.

По утверждению автора, при введении спиртового раствора формалина в лимфатический узел раковые клетки погибают немедленно. Если удаление некоторых лимфатических узлов по техническим причинам невозможно, необходимо блокировать их этим способом.

В последние годы многими авторами рекомендуется приме­нение противоопухолевых веществ как меры повышения абла­стичности оперативных вмешательств и лечения раковых опухо­лей толстой кишки (Н. Н. Блохин, 1959, 1964; Н. Г. Блохина, 1964; Л. Д. Островцев, 1964; А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, 1968; Henne, 1952; Dwight, 1964; Reitemeier с соавт., 1965, и др.).' Испытывались многие химиотерапевтические препараты: эмбихин (Roussellot с соавт., 1962, и др.), тиоТЭФ (Л. Д. Остров­цев, 1964; А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, 1968; Dwight, 1964, и др.), эндоксан, круцин, сарколизин (Л. Ф. Ларионов, 1962; И. Т. Шевченко, 1965, и др.), 5-фторурацил и 2-деокси-5-фторуридин (Н. Г. Блохина, 1965; Hurley с соавт., 1961; Wat­son, 1964; Rochlin с соавт., 1965; Roussellot с сотр., 1965, и др.).

Применение лучевой терапии на зону удаляемого органа во время операции, по мнению ряда авторов, увеличивает абла-стичность вмешательства и улучшает результаты лечения (С. К. Дятлов, 1960; И. Т. Шевченко, 1965, и др.).

Методы химиотерапии и лучевых воздействий еще недоста­точно проверены и не получили широкого применения в прак­тике.

Наибольшая асептичность резекции толстой кишки по по­воду рака достигается прежде всего хорошей предоперационной подготовкой больного и тщательным очищением кишечника. При нарушении кишечной проходимости и невозможности устранения задержки кишечного содержимого консервативными мероприятиями (клизмы, промывание кишечника и назначение специальной диеты) приходится накладывать кишечный свищ на одном из участков приводящего отрезка кишечника. Умень­шение количества микробов в кишечнике и снижение их виру­лентности достигается применением сульфамидных препаратов и антибиотиков. Применение электрохирургических методик пересечения кишок и наложение анастомозов при временном закрытии просвета кишечника обусловливают предупреждение попадания кишечного содержимого в брюшную полость, и тем самым создаются условия наибольшей асептичности всего опе­ративного вмешательства. С большой тщательностью необхо­димо выделять опухоль из окружающих тканей, памятуя о том, что опухоли толстой кишки большей частью инфицированы. Распространение воспалительного процесса идет по забрюшинной клетчатке и лимфатическим путям. Предупреждение пере­хода воспалительного процесса из забрюшинного пространства обеспечивается тщательным восстановлением заднего листка брюшины и дренированием забрюшинного пространства. На этой стороне вопроса мы подробно остановимся при описании оперативной техники радикальных оперативных вмешательств различной локализации рака толстой кишки.

Пересечение кишки и наложение кишечного анастомоза необ­ходимо производить в пределах жизнеспособных тканей с хо­рошим кровоснабжением, что обеспечивает надежность швов кишечного анастомоза и культи кишки, предупреждает разви­тие перитонита от расхождения швов и краевого некроза сши­тых отрезков кишечника.

Необходимым условием достаточного кровоснабжения остающихся после резекции участков кишечника является со­хранение магистральных сосудов, бережное обращение с крае­вым сосудом и отходящими от него прямыми веточками.

К толстой кишке от системы верхней брыжеечной артерии отходят три крупных артериальных ствола — подвздошно-тол-стокишечная, правая толстокишечная и средняя толстокишечная артерии, которые, соединяясь между собой, образуют общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка. От ниж­ней брыжеечной артерии отходят к толстой кишке 4—9 арте­риальных ветвей—восходящая ветвь, дающая левую толсто­кишечную артерию, 2—6 сигмовидных артерий и верхняя прямо-кишечная артерия, которые, соединяясь между собой, также образуют общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка. Артериальные системы верхней и нижней брыжеечных артерий анастомозируют между собой посредством левой тол­стокишечной артерии и левой ветви средней толстокишечной артерии. Вблизи внутренней стенки, начиная от слепой кишки до прямой, располагается «параллельный», «пристеночный» или краевой сосуд, от которого отходят многочисленные прямые веточки, осуществляющие артериальное кровоснабжение тол­стой кишки. Артериальная система толстой кишки подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Прежде чем приступить к резекции пораженного опухолью участка кишеч­ника, необходима тщательная предварительная ориентация в архитектонике кровеносных сосудов.

Пересечение подвздошно-толстокишечной и правой толсто­кишечной артерий при правосторонней гемиколэктомии требует удаления 20—25 см подвздошной кишки и правой половины толстой кишки до правой трети поперечно-ободочной кишки. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение остающегося отрезка поперечно-ободочной кишки за счет мощной средней толстокишечной артерии и системы нижней брыжеечной арте­рии. Бережное отношение к краевому сосуду и прямым веточкам в области пересечения поперечно-ободочной кишки обеспечи­вает хорошие условия кровоснабжения культи кишки и меж­кишечного анастомоза.

При резекции поперечно-ободочной кишки, когда пересе­кается средняя толстокишечная артерия, остающиеся отрезки кишечника не во всех случаях имеют достаточное кровоснабже­ние (Д. М. Емельянов, 1923; И. Л. Иоффе, 1939, и др.). Необ­ходимо тщательно определять надежность кровоснабжения за счет подвздошно-толстокишечной, правой толстокишечной и левой толстокишечной артерий. Затрудненные условия крово­снабжения отрезков поперечно-ободочной кишки после ее ре­зекции дают основание еще раз высказаться за проведение расширенной правосторонней гемиколэктомии при раке правой и средней трети поперечно-ободочной кишки. Если же в про­цессе этой операции выяснится ненадежность кровоснабжения левой трети поперечно-ободочной кишки, протяженность резек­ции может быть расширена до нисходящей кишки, кровоснаб­жение которой надежно обеспечивается за счет восходящей ветви нижней брыжеечной артерии.

После левосторонней гемиколэктомии с иссечением участка толстой кишки, начиная от средней трети поперечно-ободочной кишки до средней трети сигмовидной, кровоснабжение остаю­щихся отрезков кишечника обеспечивается вполне надежно. При полной левосторонней гемиколэктомии с пересечением нижней брыжеечной артерии следует обращать особое внима­ние на дистальную треть сигмовидной кишки, кровоснабжение которой обеспечивается только за счет прямокишечных арте­рий, относящихся к артериальной системе подчревных артерий. Все сказанное относится и к резекции ректосигмоидального отдела, выполняемой с пересечением верхней прямокишечной артерии.

При рациональном сохранении магистральных артерий толстой кишки кровоснабжение остающихся отрезков обеспечи­вается правильным уровнем пересечения краевого сосуда и максимально бережным обращением с прямыми веточками. Прямые веточки, отходя от краевого сосуда, направляются к стенке кишки с обеих сторон и анастомозируют между собой в противобрыжеечной стенке толстой кишки. В стенке толстой кишки прямые веточки почти не образуют продольных анасто­мозов. Это надо учитывать при пересечении кишки и сохранять их. Поперечное пересечение толстой кишки следует производить под углом в 15—20° таким образом, чтобы на оставшихся от­резках кишечника противобрыжеечная стенка была иссечена на большем протяжении.

Нужно относиться бережно к жировым придаткам, так как прямые веточки у их основания делают петлю, повреждение которой может повести к нарушению питания и некрозу кишеч­ной стенки с последующей ее перфорацией (И. Л. Иоффе, 1937;К. Я. Чупракова, 1954; Б. Л. Бронштейн, 1956, и др.). Ие сле­дует удалять, пересекать, прошивать и перевязывать жировые

придатки во избежание нарушений кровоснабжения кишечной стенки.

Соблюдение этих правил дает возможность правильно вы­брать уровень пересечения кишки, сохранить надежное крово­снабжение остающихся отрезков кишечника и тем самым избе­жать многих нежелательных осложнений, наблюдаемых при проведении резекции толстой кишки.

Создание беспрепятственного опорожнения кишечника яв­ляется одним из основных принципов всякой радикальной опе­рации по поводу рака толстой кишки. Соблюдение этого пра­вила достигается, с одной стороны, правильным выбором кишечного анастомоза, а с другой, дополнительным наложе­нием разгрузочного свища при всяких сомнениях в надежности кишечных швов и задержке кишечного содержимого.

В наших клиниках, как и большинство хирургов, при соеди­нении отрезков толстой кишки отдаем предпочтение анастомозу конец в конец, как наиболее простому и физиологичному. Опо­рожнение кишечника при этом виде анастомоза проходит бес­препятственно. Дополнительные благоприятные условия со­здаются растяжением анального сфинктера или наложением цекостомы.

Другие виды анастомозов применяются для восстановления толстокишечной непрерывности лишь вынужденно, главным образом при многомоментных способах резекции.

Соединение' подвздошной и толстой кишок производится концебоковым анастомозом. В наших клиниках отдается пред­почтение инвагинационному концебоковому анастомозу, как наиболее физиологичному и простому. Трудность соединения подвздошной и толстой кишок анастомозом конец в конец в связи с различными диаметрами, малой площадью соприкос­новения серозных оболочек и недостаточной физиологичностью ограничивает применение этого вида анастомоза. За последние годы соединение отрезков подвздошной и толстой кишок анасто­мозом конец в конец нами не производилось.

Наличие двух слепых концов при боковом анастомозе создает условия для задержки кишечного содержимого, приводит к на­рушению функции анастомоза и развитию многих осложне­ний—воспалительный процесс, расхождение швов анастомоза и культей, образование каловых свищей и развитие перитонита.

Применение бокового анастомоза в наших клинических на­блюдениях ограничивается вынужденными ситуациями, напри­мер необходимостью предварительного наложения энтероапа-стомоза.

Как показали наши экспериментальные исследования на собаках и клинические наблюдения, наиболее физиологичными способами восстановления непрерывности кишечника после правосторонней гемиколэктомии являются инвагинационный концебоковой анастомоз и обычный концебоковой анастомоз. Оба способа в известной мере предупреждают рефлюкс ки­шечного содержимого из толстой кишки в тонкую. При ана­стомозах конец в конец и бок в бок наблюдается обратное забрасывание содержимого толстой кишки в тонкую, что вызы­вает у больных значительные функциональные нарушения же-лудочно-кишечного тракта.

Дополнительная разгрузка кишечника после одномоментной резекции может быть обеспечена некоторыми консервативными мероприятиями. При правосторонней гемиколэктомии с успехом применяется опорожнение тонкой кишки посредством введения длинного эластического зонда по Миллеру—Эбботу, а также растяжением анального сфинктера, что приводит к временному параличу сфинктера и беспрепятственному отхождению толсто­кишечного содержимого. В редких случаях при правосторонней гемиколэктомии возникает потребность в наложении разгрузоч­ного свища на подвздошную кишку.

В процессе левосторонней гемиколэктомии разгрузочный свищ накладывается преимущественно на слепую кишку, а при резекциях сигмовидной кишки и сигморектального отдела раз­грузочный свищ или колостома могут накладываться равно­ценно на слепую или поперечно-ободочную кишки.

Одним из основных требований к проведению резекции тол­стой кишки по поводу рака следует отнести принцип про­ведения радикального оперативного вмешательства при отсут­ствии нарушений кишечной проходимости с максимально возможной нормализацией основных функций и общего состоя­ния больного.

Следует решительно высказаться против проведения ради­кального оперативного вмешательства на высоте кишечной непроходимости. В этих случаях удаление пораженного раком участка толстой кишки должно быть отодвинуто на второй план. Первоочередной задачей является отведение кишечного содержимого и устранение кишечной непроходимости. Задача отведения кишечного содержимого решается путем внутреннего отведения посредством анастомоза или наружного отведения путем наложения колостомы. При поражении раком одного из участков правой половины предпочтение отдается внутреннему отведению с помощью наложения илеотрансверзоанастомоза или одностороннего выключения. В тяжелых случаях кишечной непроходимости при расположении опухоли в области илеоце-кального запирательного аппарата с успехом может быть про­изведено выведение подвздошной кишки в виде двухствольного противоестественного заднего прохода. При расположении обтурирующей раковой опухоли в остальных участках толстой кишки и тяжелом состоянии больного оперативное вмешатель­ство должно быть ограничено наложением цекостомы. Если обтурирующая раковая опухоль расположена в левой половине толстой кишки, равноценными вмешательствами являются цеко-стомпя и колостомия на поперечно-ободочной кишке. Иными словами, при раке левой половины толстой кишки, осложнен­ном нарушением кишечной проходимости, предпочтение должно быть отдано наружному отведению кишечного содержимого пу­тем наложения колостомы на один из участков приводящего отрезка кишечника — на слепую, поперечно-ободочную или сиг-мовидную кишки—в зависимости от локализации опухоли.

Устранение кишечной непроходимости, тщательная подго­товка кишечника и восстановление общего состояния больного являются обязательными требованиями к последующему про­ведению радикальной операции при раке толстой кишки.

Рак толстой кишки, особенно его осложненные формы, зна­чительно нарушают общее состояние больного. Наблюдаются расстройства водно-солевого, углеводного, белкового и вита­минного обменов веществ, а это требует максимального вос­становления нарушенных функций путем тщательной предопе­рационной подготовки больного, рационального ведения его во время операции и в послеоперационном периоде.

Дата добавления: 2015-07-11