Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы

Псевдовоспалительная клиническая форма рака толстой ки­шки может протекать с клинической картиной острого аппенди­цита в стадии аппендикулярного инфильтрата или ограничен­ного абсцесса, острого воспалительного процесса в забрюшин-ном пространстве и брюшной стенке (псоит, паранефрит, абс­цесс или флегмона брюшной стенки), а также под видом воспа­лительного процесса женских половых органов.

Псевдовоспалительная форма рака толстой кишки может также протекать под видом специфических и неспецифических воспалительных процессов самой толстой кишки (дивер-тикулит, туберкулез, актиномикоз, сифилис, воспалительные опухоли).

В отличие от предыдущих клинических форм, при которых дифференциальная диагностика рассматривалась на основании разбора начальных клинических проявлений, при псевдовоспа­лительной форме дополнительно выступают такие симптомы, как наличие прощупываемой опухоли или симптомов воспали­тельного процесса, осложнившего раковую опухоль.

Среди клинических симптомов псевдовоспалительной формы рака следует отметить повышение температуры, значительные нарушения в общем состоянии больных, наличие болей в животе различной интенсивности и локализации. В зависимости от ло­кализации раковой опухоли 'и характера воспалительного про­цесса клиническая картина бывает разнообразной и может быть сходной с одним из вышеперечисленных заболеваний. Поэтому появляется необходимость провести дифференциальную диагностику рака толстой кишки с каждым из вышеизложенных забо­леваний в отдельности.

Рак слепой и восходящей кишок, осложнившийся воспали­тельным процессом, клинически может протекать под видом ап-пендикулярного инфильтрата. Острый аппендицит в стадии ин­фильтрата имеет определенную четкую клиническую картину и появляется вслед за острым приступом аппендицита. Под воз­действием лечения такие инфильтраты довольно быстро расса­сываются и полностью исчезают. Так называемые «аппендику-лярные инфильтраты», которые не рассасываются в течении 4— 6 и более недель, всегда подозрительны на наличие рака. При остром воспалительном процессе, осложнившем рак слепой ки­шки, под влиянием антибиотиков и тепла инфильтрат тоже мо­жет уменьшаться, но полностью никогда не рассасывается. С ис­чезновением истинного аппендикулярного инфильтрата самочув­ствие больных улучшается, боли в правой подвздошной области исчезают и наступает выздоровление. При раке слепой и восхо­дящей кишок воспалительный инфильтрат только уменьшается в размерах, а уплотнение, характерное для опухоли, остается, болевой синдром сохраняется. В этих случаях рентгенологичес­кое исследование толстой кишки помогает выяснить истинную причину заболевания, так как обычно удается четко определить объективные рентгенологические симптомы рака слепой и вос­ходящей кишок. При истинных аппендикулярных инфильтратах изменений со стороны слизистой оболочки слепой кишки не на­блюдается. В редких случаях может быть отмечен симптом сда-вления кишки, но рельеф слизистой оболочки и перистальтика кишечной стенки остаются без изменений. Может помочь в ди­агностике наличие или отсутствие скрытых кровотечений.

Аппендикулярный инфильтрат, как и воспалительный про­цесс, осложнивший рак слепой и восходящей кишок, может при­вести к образованию ограниченного абсцесса и даже разлитого перитонита. В этих случаях дифференциальная диагностика ста­новится почти невозможной. Вопрос решается на операционном столе, но и при этом ошибки довольно часты (В. Я. Зильберг, 1926; Б. 3. Гутников, 1949; Г. Г. Караванов, 1949; М. Г. Бе-седина, 1949; Б. Л. Бронштейн, 1956; И. М. Воронцов, 1962;В. А. Врублевский и Г. В. Воранкин, 1965, и др.).

Образование каловых свищей после вскрытия гнойников брюшной полости всегда подозрительно на рак толстой кишки. После стихания воспалительного процесса, ликвидации абсцес­са брюшной полости или при сформировании свищей необходимо во всех случаях тщательно обследовать больных. Рентгенологи­ческие исследования толстой кишки и биопсия из края свища позволяют распознать рак.

Рак слепой и восходящей кишок и печеночной кривизны, а также рак селезеночной кривизны и нисходящей кишок, осложнившийся воспалительным процессом, может клинически проте-' кать под видом псоита, паранефрита, абсцесса или флегмоны брющной стенки.

Дифференциальная диагностика этих гнойных заболеваний от аналогичных воспалительных осложнений рака возможна на основании анализа предшествующих симптомов заболевания и объективных методов исследования и, в первую очередь,рент­генологического исследования, а также специальных методов исследования почек, позвоночника и других органов. Во время вскрытия таких гнойников следует обращать внимание на изме­нения заинтересованных органов и тканей и на характер содер­жимого гнойника. В одном нашем случае при вскрытии гнойного паранефрита был распознан рак печеночной кривизны толстой кишки.

• При наличии острых гнойных заболеваний забрюшинного пространства и брюшной стенки невыясненной этиологии необ­ходимо во всех случаях проводить рентгенологические исследо­вания толстой кишки, что дает возможность распознать рак и правильно подойти к выбору метода и объема оперативного вмешательства.

Дифференциальная диагностика рака толстой кишки и вос­палительного процесса женских половых органов основывается на тщательном обследовании толстой кишки и органов женской половой сферы.

Псевдовоспалительная клиническая форма рака толстой кишки может протекать под видом дивертикулитов. Дивер­тикулы толстой кишки наиболее часто встречаются в слепой и сигмовидной кишках. Если воспалительный процесс отсут­ствует, дцвертикул большей частью клинически ничем не про­является. С развитием воспалительного процесса появляются боли в животе, симптомы кишечных расстройств, повышение температуры, патологические выделения из прямой кишки, на­рушение кишечной проходимости.

Дифференциальная диагностика дивертикулов и рака тол­стой кишки основывается на данных рентгенологического иссле­дования. Обычные неосложненные дивертикулы слепой и сигмо­видной кишок легко распознаются рентгенологически. При дивертикулитах диагностика значительно затрудняется. Рентге­нологи утверждают, что распознавание дивертикулитов вполне возможно (Б. М. Штерн и Э. Ф. Ротермель, 1934; И. М. Безчин-ская, 1939; П. Д. Тарнопольская, 1948, 1956; М. Ц. Толчинский, 1949; Д.М.Абдурасулов, 1953, и др.). Опорными пунктами рент­генологической диагностики дивертикулита являются следую­щие моменты: участок поражения кишки (стеноз и перестройка рельефа слизистой) бывает на большем протяжении по длине кишечной стенки. Участок поражения без четких границ пере­ходит в неизмененную слизистую; определяется значительно выраженная ригидность кишечной стенки, в результате чего сли­зистая оболочка имеет грубую складчатость наподобие «груды тарелок» (Roux et Carcasonne, 1955). Стеноз и ригидность ки­шечной стенки при дивертикулите уменьшаются после приме­нения атропина и раздувания кишки воздухом.

Трудность дифференциальной диагностики дивертикулита и рака возрастает при наличии дефекта наполнения и ниши. Для иллюстрации приведем описание нашей дифференциально-диагностической ошибки.

Больная Н., 52 лет (ист. болезни № 1368). Считает себя больной около 10 месяцев. Заболевание началось болями в левой половине живота с за­держкой газов и стула. Приступ продолжался около суток. После клизмы отошло большое количество газов и кала, но остались боли в животе, перио­дически обостряющиеся. Страдает запорами, сменяющимися поносами. Не­редко во время акта дефекации наблюдались слизистые и кровянисто-гной­ные выделения. Поступила в хирургическую клинику 12/XII 1959 г. с жало­бами на резкие боли в животе, задержку газов и стула. После сифонной клизмы отошли газы и выделилось большое количество кала. Резкие боли исчезли, но остались тупые боли в левой половине живота. При пальпации в левой половине живота определяется опухолевидное образование размером 6Х8 см. Опухоль бугристая, слегка подвижная и мало болезненная.

При рентгенологическом исследовании толстой кишки определяется суже­ние просвета сигмовидной кишки на протяжении до 15 см, рельеф слизистой грубо перестроен. В участке сужения определяется ниша в диаметре до 2,5 см с неровными краями. После опорожнения кишечника от контрастной массы в участке ниши определяется депо бария (рис. 37).

Рентгенологический диагноз: рак сигмовидной кишки.

24/XII 1959 г. операция. Сигмовидная кишка спаяна в конгломерат во­круг опухоли, принятая нами за рак. Произведена одномоментная левосторон­няя гемиколэктомия.

Операционный препарат: в верхней трети сигмовидной кишки обнаружен дивертикул, расположенный между листками брыжейки.

В воспалительный процесс вовлечена брыжейка и припаянная» вторая пет­ля сигмовидной кишки, в которую открывается свищевой ход из воспаленного дивертикула. Слизистая оболочка сигмовидной кишки выше и ниже диверти­кула грубоскладчатая, без резких границ перехода в слизистую нормального строения. Гистологическими исследованиями подтвержден диагноз диверти­кула сигмовидной кишки, осложненного неспецифическим воспалительным процессом.

Приведенное наблюдение характеризует трудность диффе­ренциальной диагностики дивертикулита сигмовидной кишки от рака на основании клинических и рентгенологических данных, а также при осмотре во время операции.

Такие же трудности дифференциальной диагностики испыты­вает рентгенолог и хирург при дивертикулитах слепой кишки и других отделов толстой кишки. В сомнительных случаях сле­дует заболевание трактовать как рак и предпринять радикаль­ное оперативное вмешательство,

Рак и туберкулез толстой кишки могут иметь весьма сход­ную клиническую картину, и дифференциальная диагностика этих заболеваний встречает большие трудности.

Туберкулез кишечника в большинстве случаев является вто­ричным у больных туберкулезом легких. Первичный туберкулез кишечника встречается значительно реже (В. П. Образцов, 1892; С. Р. Эвоян, 1927; В. А. Оппель, 1931; Д. А. Манучарян, 1948; М. М. Альперин, 1950; Н. А. Шмелев и Е. Ф. Однолеткова, 1951; Г. А. Львович, 1953). Так, по данным Киевского туберку­лезного института, приведенным в работе Г. А. Львович (1953), среди умерших от туберкулеза легких в 62% случаев он соче­тался с туберкулезом кишечника. Прижизненно сочетание ту­беркулеза легких с туберкулезом кишечника было диагностиро­вано у 34,9% больных.

Туберкулез кишечника в 92% случаев локализовался вилео-цекальном отделе, в остальных случаях были поражены прямая и сигмовидная кишки или тонкая кишка.

При локализации туберкулезного процесса в нижнем отрезке толстой кишки распознавание заболевания облегчается прове­дением ректороманоскопии и биопсии. Поэтому мы более под­робно коснемся дифференциальной диагностики рака и тубер­кулеза илеоцекального отдела кишечника. Следует сейчас же оговориться, что при наличии туберкулеза легких всегда больше оснований думать о туберкулезном поражении илеоцекального угла. Однако туберкулез легких не исключает рака толстой кишки. Более того, описаны единичные наблюдения сочетанного поражения туберкулезом и раком слепой кишки (Б. В. Пунин, 1926; Б. Л. Бронштейн, 1956, и др.). Наибольшие диагностиче­ские трудности возникают при гиперпластической форме пер­вичного туберкулеза слепой кишки.

Псевдовоспалительная клиническая форма рака слепой и восходящей кишок, как и туберкулез илеоцекального отдела кишечника, может протекать с одинаковым клиническим симп-томокомплексом. Среди клинических признаков этих заболева­ний следующие: боли в животе, кишечные расстройства, общая слабость и исхудание, повышение температуры и наличие про­щупываемой опухоли.

Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет тот факт, что рак кишечника чаще встречается у лиц в возрасте старше 40 лет (Б. В. Пунин, 1926; В. А. Оппель, 1928;

Г. М. Новиков, 1932, и др.). Едва ли это положение может иг­рать решающую роль, так как туберкулез кишечника наблю­дается у лиц всех возрастов (М. М. Альперин, 1930, и др.), а рак толстой кишки может быть и у лиц молодого возраста.

При туберкулезе кишечника более частым симптомом явля­ются длительные поносы, которые наблюдаются у 27—94% боль­ных (Д. А. Манучарян, 1948; М. М. Альперин, 1950; Г. А. Льво­вич, 1953, и др.). При раке толстой кишки более частым симпто­мом являются упорные запоры, сменяющиеся кратковременными поносами. При туберкулезе кишечника в ряде случаев могут

также превалировать запоры. Для туберкулеза кишечника яв­ляется характерным стойкий субфебрилитет, а при раке толстой кишки повышение температуры носит непостоянный характер.

Могут помочь в диагностике лабораторные исследования крови. При туберкулезе кишечника чаще отмечается лейкопе­ния с выраженным лимфоцитозом. Псевдовоспалительная форма рака чаще сопровождается увеличением количества лей­коцитов, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тубер­кулезе нередко определяется понижение количества сахара в крови и повышенная выносливость к нагрузке сахаром, тогда как при раке гипогликемии не бывает, а выносливость к сахар­ной нагрузке понижена.

Нахождение туберкулезных палочек в кале, если туберкулез легких отсутствует, может указывать на туберкулез кишечника. Туберкулезные кожные пробы также имеют некоторое диагно­стическое значение.

Весьма существенные различия наблюдаются в пальпатор-ном определении опухоли при туберкулезе и раке слепой кишки:

опухолевидпое образование в первом случае имеет плотно-эла­стическую консистенцию, гладкую поверхность, малую подвиж­ность и умеренную болезненность, во втором—опухоль плот­ная, бугристая, более подвижная и безболезненная. Конечно, эта характеристика опухолевого образования при туберкулезе и раке имеет весьма относительное значение. В частности, рако­вая опухоль, осложнившаяся воспалительным процессом или проросшая в окружающие ткани, будет иметь также меньшую подвижность.

Приведенные сравнительные данные не дают уверенности в правильности поставленного диагноза, так как абсолютно до­стоверных клинических симптомов для каждого из этих двух заболеваний не существует. Только учет всей совокупности клинической картины может служить основой для правильного распознавания характера заболевания.

Более достоверные объективные данные можно получить при рентгенологическом исследовании толстой кишки. Протяжен­ность поражения илеоцекального отдела при туберкулезе будет значительно большей, чем при раке, в частности, наряду с изме­нениями в стенках слепой и восходящей кишок, всегда оказы­ваются пораженными илеоцекальный запирательный аппарат и нижний отрезок подвздошной кишки. Протяженность пораже­ния органов илеоцекального отдела отчетливо выявляется при даче контрастного завтрака и ирригоскопии методом двойного контрастирования бариевой взвесью и вдуванием в кишечник воздуха.

Контуры слепой кишки, пораженной туберкулезом, сглажены, кишка сужена в виде воронки и располагается несколько выше обычного своего положения. Дефект наполнения имеет относи

тельно четкие контуры. Рельеф слизистой оболочки перестроен на значительном протяжении, часто с участками поверхностных изъязвлений, не наблюдается резкого перехода участка пораже­ния в неизмененную сли­зистую (рис. 38).

При раке слепой и восходящей кишок протя­женность местного пора­жения большей частью ограничивается стенками слепой и восходящей ки­шок. Илеоцекальный запирательный аппарат и подвздошная кишка обычно в раковый про­цесс не вовлекаются. Кон­туры слепой кишки резко деформированы, дефект наполнения имеет неров­ную поверхность, отмеча­ется четкий переход пора­женного участка к сег­менту с нормальной сли­зистой оболочкой. Рельеф слизистой грубо перест­роен в участке располо­жения опухоли с ясным переходом в неизменен­ную слизистую оболочку.

Большое значение имеет изучение моторной и эвакуаторной функции органов илеоцекального угла кишечника. При да­че контрастного завтрака при туберкулезе наблюдается неравномерное продвижение кон­трастной массы в нижнем отрезке подвздошной кишки. В связи с поражением слизистой подвздошной кишки последняя часто находится в спастическом состоянии, что рентгенологически про­является отсутствием контраста в ее просвете. При достижении контрастной массой терминального отдела подвздошной кишки она кратковременно задерживается там, а затем скачкообразно выбрасывается в слепую кишку. В слепой кишке контрастная масса также не задерживается и быстро продвигается в ди-стальные отделы толстой кишки.

При раке слепой и восходящей кишок контрастная масса, принятая через рот, достигая подвздошной кишки, довольно длительно задерживается там. Терминальный отдел подвздош­ной кишки оказывается переполненным и расширенным. Конт­растная масса, проникая в слепую кишку, обтекает опухолевид-ное образование и заполняет просвет проксимальнее и дисталь нее опухоли. Моторная функция подвздошной, слепой и восхо­дящей кишок оказывается пониженной.

Объективные рентгенологические данные, с учетом всей кли­нической картины и результатов специальных и лабораторных исследований, помогают провести трудную дифференциальную диагностику рака и туберкулеза толстой кишки.

Однако даже в условиях клиники возможны диагностиче­ские просчеты. Среди наших клинических наблюдений в одном •случае гиперпластическая форма туберкулеза была принята за рак слепой кишки.

Больная Т., 41 года (ист. болезни № 1329). Поступила в хирургическую клинику 10/VII 1956 г. с диагнозом: рак слепой кишки. Больна около года. Заболевание началось постепенно с появления болей в правой половине жи­вота. Боли постоянные, периодически усиливающиеся. Страдает запорами второй год. За последние два месяца отмечает неустойчивый стул — запоры сменяются зловонными поносами. Значительно похудела. На протяжении все­го времени к врачам не обращалась. Неделю тому назад обратилась в поли­клинику, где была обнаружена опухоль в правой подвздошной области, и больную направили в хирургическую клинику.

При обследовании в клинике со стороны сердца и легких патологии не выявлено. В правой подвздошной области прощупывается опухолевидное образование размером 6Х8Х.10 см. плотной консистенции, мало подвижное и безболезненное. При пальцевом исследовании и ректороманоскопии измене­ний не обнаружено. Анализ крови: л. 9400. Лейкоцитарная формула — без от­клонений от нормы: эр. 3200000, цв. показатель—0,7; РОЭ — 28 мм в час.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) положительная. Ту­беркулезных бацилл не обнаружено. Цитологические исследования кала на раковые клетки дали отрицательный результат. При исследовании женских половых органов обнаружен инфильтрат, который расположен выше органов таза и с маткой и придатками связей не имеет.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта из­менений со стороны пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки не отмечается. Через 4 часа после приема контрастной массы опре­деляется заполнение подвздошной кишки и толстой кишки до селезеночной кривизны. Терминальная часть подвздошной кишки спастически сокращена, рельеф слизистой оболочки грубо складчатый. Просвет слепой и восходящей кишок сужен. Рельеф слизистой грубо перестроен по злокачественному типу (рис. 38).

Рентгенологический диагноз: рак слепой и восходящей ободочной кишок (скиррозная форма).

20/VII 1956 года операция: правосторонним трансректальным разрезом вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена опухоль слепой и вос­ходящей кишок. Опухоль бугристая, плотной консистенции, занимает всю сле­пую и восходящую кишки и нижним полюсом припаяна к мочевому пузырю. Надсечен по наружному краю слепой кишки задний листок брюшины. Опу­холь хорошо отделяется от задней брюшной стенки. Решено произвести рас­ширенную резекцию по поводу рака с иссечением верхушки мочевого пузыря. Операция правосторонней гемиколэктомии выполнена без больших затрудне­ний. Мочевой пузырь резецирован и ушит двумя этажами швов. Введен по­стоянный катетер.

Операционный препарат: опухоль занимает все стенки слепой и восхо­дящей кишок. На задней стенке восходящей кишки язва в диаметре 3Х3 см с плотными краями. В подвздошной кишке две поверхностных язвы слизи­стой. Высказано сомнение — не является ли этот процесс туберкулезом илео-цекального угла кишечника.

Гистологический диагноз: гиперпластический туберкулез слепой и восхо­дящей ободочной кишок.

Приведенное наблюдение характеризует трудность диффе­ренциальной диагностики туберкулеза и рака слепой кишки при тщательном клиническом обследовании и во время операции. Только гистологическими исследованиями доказан туберкулез илеоцекального отдела кишечника.

В современных условиях возможны хорошие результаты медикаментозного лечения туберкулеза кишечника. Поэтому необходимо в каждом конкретном случае использовать все воз­можности для дифференциальной диагностики туберкулеза и рака толстой кишки. В сомнительных случаях лучше трактовать заболевание как рак и предпринять оперативное вмешательство.

Отличить рак толстой кишки от актиномикоза можни без серьезных трудностей. Только в ранних стадиях актиноми­коза может быть сомнение в диагнозе в сторону рака. Актино-микотический инфильтрат имеет деревянистую плотность, совер­шенно неподвижный и быстро переходит на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. В последующем инфильтрат раз­мягчается и вскрывается с образованием многочисленных свищей.

Актиномицеты большей частью проникают через слизистую слепой кишки, другие отделы толстой кишки поражаются очень редко.

Актиномикоз в стадии инфильтрата легко дифференцируется от рака рентгенологическими исследованиями: при ирригоско-пии отмечается симптом внешнего сдавления кишки, но пери­стальтика и рельеф слизистой остаются без каких-либо измене­ний.

Актиномикоз в стадии множественных свищей диагности­руется фистулографией и лабораторными исследованиями отде­ляемого из свищей. Обнаружение друз лучистого грибка прояс­няет диагностику. Следует, однако, предупредить, что актиноми-коз не исключает рака слепой кишки (Б. Л. Осповат, 1950).

Рентгенологическое исследование толстой кишки и при дока­занном актиномикозе должно быть произведено в обязательном порядке, что даст возможность избежать ошибки при наличии сочетанного поражения кишечника актиномикозом и раком.

Большие затруднения испытывают клиницисты и рентгено­логи в дифференциальной диагностике сифилиса и рака толстой кишки, которые могут давать сходную клиническую кар­тину.

Почти полная ликвидация сифилиса в нашей стране, естест­венно, привела к исчезновению сифилитических поражений внутренних органов. На протяжении последних пятнадцати лет нам ни разу не привелось наблюдать сифилитические гранулемы внутренних органов, в том числе и толстой кишки. По данным литературы, сифилитические гранулемы наблюдаются большей частью в прямой и сигмовидной кишках. Поражение правой по­ловины толстой кишки является исключительной редкостью.

Сифилитическое поражение приводит к сужению кишечного просвета па значительном протяжении, которое клинически проявляется симптомами кишечных расстройств и хроническим нарушением кишечной проходимости. В редких случаях наличие распадающейся язвы может приводить к серозно-гнойным вы­делениям из прямой кишки.

Рентгенологически при сифилисе определяется сужение про­света кишки на значительном протяжении в виде цилиндриче­ской трубки, стенки кишки мало податливы, контуры ровные, местами волнистые, слизистая на всем протяжении сохранена (Д. М. Абдурасулов, 1954). Может помочь в диагностике нали­чие на протяжении прямой и сигмовидной кишок нескольких перетяжек (М. Ц. Толчинский, 1952; Б. Л. Бронштейн, 1956).

Однако во всех случаях диагноз остается предположитель­ным, так как данные рентгенологического исследования и биопсии не дают возможности распознать сифилис. Как подчер­кивает М. Ц. Толчинский, ценность рентгенологического иссле­дования заключается в том, что оно дает возможность или отвергнуть, или хотя бы подвергнуть сомнению наличие рака как причину стеноза и тем самым побуждает к поискам истин­ного диагноза (Б. Л. Бронштейн, 1956).

По данным клиницистов, дифференциальная диагностика между сифилисом и раком невозможна даже на операционном столе. Сочетание клинических данных, при положительной реак­ции Вассермана, может помочь определить характер заболе­вания.

Псевдовоспалительная клиническая форма рака толстой кишки может протекать со сходной клинической картиной, какую дают воспалительные опухоли.

Воспалительные или ложные опухоли в патогенетической основе бывают различными. Среди причин возникновения воспа­лительных опухолей называются—хронический язвенный колит, дизентерия и неспецифические воспалительные процессы в са­мой толстой кишке и других органах брюшной полости (П. А. Куприянов, 1924; А. Я. Шнее, 1924; С. Л. Фельдман, 1927;

А. А. Чайка, 1927; А. А. Немилов, 1928; Н. А. Захарченко, 1930;В. Д. Анчелевич, 1940, и др.).

Второй причиной воспалительных опухолей являются ино­родные тела (шелковые лигатуры, рыбья кость, зерна и колосья злаков и т. п.), которые, находясь в стенке толстой кишки, при­водят к разрастанию соединительной ткани (С. А. Якобсон, 1939; Н. П. Кожевникова, 1953; А. В, Перельштейн, 1962;Е. И. Малюков, 1964, и др.).

Третьим видом воспалительных опухолей являются амебные опухоли—амебомы (В. А. Штарк, 1927; М. С. Астров, 1933;И. Г. Калиничева, 1957, и др.).

По-видимому, все перечисленные выше и некоторые другие причины могут быть в основе возникновения воспалительных опухолей.

В патологоанатомическом отношении воспалительные опу­холи характеризуются разрастанием на ограниченном участке кишки соединительной ткани вследствие хронического воспале­ния. Соединительная ткань пронизывает все слои кишечной стенки Слизистая оболочка также вовлекается в процесс, отме­чаются неровные разрастания слизистой с мелкими изъязвле­ниями.

По мнению большинства клиницистов, дифференциальная диагностика воспалительных опухолей и рака толстой кишки исключительно трудна. Трудность диагностики может быть демонстрирована наблюдениями Б. К. Финкельштейна (1929), который оперировал двух больных по поводу рака и на опера­ции признал обоих иноперабельными. Каково же было его удивление, когда эти больные после лечения эмитином через не­сколько месяцев почти полностью выздоровели. Kerte (1913) из 14 оперированных им больных по поводу воспалительных опу­холей во всех случаях поставил неправильный диагноз рака толстой кишки.

Большое сходство клинической картины воспалительных опухолей и рака толстой кишки, идентичность результатов рент­генологических исследований, невозможность различить эти опухоли по внешнему виду во время операции создают нераз­решимые дифференциально-диагностические трудности.

В каждом конкретном клиническом наблюдении могут по­мочь в распознавании данные хорошо собранного анамнеза (перенесенный амебиаз, ранее проведенные оперативные вме­шательства—оставление лигатур и инородных тел, перенесен­ные заболевания). Следует также учитывать, что полной непро­ходимости кишечника при воспалительных опухолях не бывает. Меньше страдает общее состояние больных, анемия, как пра­вило, не выявляегся.

Воспалительные опухоли могу! быть в любом участке тол­стой кишки, но чаще в слепой и сигмовидной кишках.

Иногда удается выявить различия рентгенологических симп­томов. Так, при воспалительных опухолях большей частью нет четкого перехода пораженного участка в неизмененный отрезок толстой кишки; поверхностные изъязвления слизистой обо­

лочки, значительная протяженность поражения и малая подвиж­ность опухоли могут говорить о ее воспалительной природе.

Однако дифференциальную диагностику воспалительных опухолей нужно проводить с предельной осторожностью. При­знание рака за воспалительную опухоль чревато большими опасностями для больного.

Малейшее сомнение в диагностике в сторону рака толстой кишки диктует необходимость проведения радикального опера­тивного вмешательства, так как в большинстве своем воспали­тельные опухоли подлежат оперативным методам лечения.

Дата добавления: 2015-07-11