Диагностическое чревосечение

Несмотря на значительные успехи в диагностике рака тол­стой кишки, встречаются случаи диагностических затруднений, когда при применении всех перечисленных выше методов диа­гностики характер заболевания остается длительное время не­распознанным.

В этих случаях «обоснованного сомнения» в диагнозе сле­дует воспользоваться последним диагностическим приемом, ка­ким является пробная лапаротомия, которая в необходимых случаях может перейти в лечебный прием. Такой тактики при­держивались и придерживаются в подозрительных на рак слу­чаях виднейшие авторитеты отечественной хирургии (А. Н. Ба­кулев, В. Р. Брайцев, А. А. Вишневский, В. А. Оппель, Б. А. Пет­ров, Н. Н. Петров, Б. В. Пунин, А. И. Савицкий, С. И. Спасо­кукоцкий, С. П. Федоров, Б. К. Финкельштейн, С. А. Холдин, и др.). Целесообразность такой тактики не подлежит сомнению. Между тем, за последние два десятилетия более часто пробное чревосечение применяется для выяснения возможности выпол­нения радикального оперативного вмешательства при клиниче­ски выраженных формах рака и очень редко по диагностичес­ким показаниям. При правильной предоперационной подготов­ке больных с применением антибиотиков опасность пробной лапаротомии невелика, а возможность ранней диагностики зна­чительно повышается.

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И РАСПОЗНАВАНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ОСНОВАНИИ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Анализ клинических наблюдений показывает, что рак тол­стой кишки, по сравнению с раковыми поражениями других ор­ганов пищеварительного тракта, характеризуется более благо­приятным течением, медленным ростом и распространением опу­холи за пределы первичного очага, относительно поздним появ­лением метастазов. Вопреки укоренившейся старой точке зре­ния о длительном бессимптомном течении рака толстой кишки наши наблюдения показывают, что начальные клинические при­знаки заболевания появляются относительно рано. Существует определенная закономерность в развитии клинической картины рака в зависимости от локализации опухоли и длительности за­болевания. В ранних стадиях развития рака толстой кишки кли­ническая картина характеризуется «малыми симптомами», на которые мало обращают внимания сами больные и осматрива­ющие их врачи. Лишь наличие прощупываемой опухоли и тяже­лые расстройства функции кишечника, вплоть до развития кишеч­ной непроходимости, заставляют врачей заподозрить рак тол­стой кишки.

Несмотря на многообразие начальных клинических проявле­ний и малую их выраженность, большинство больных относи­тельно рано обращается за помощью к врачам. Среди наших наблюдений в срок до трех месяцев от появления начальных клинических признаков обратились к врачам 256 больных (91,4%). Лишь у 28 больных при первом обращении к врачу был поставлен диагноз рака толстой кишки, а остальные больные определенное время находились под наблюдением врачей, и на установление у них правильного диагноза потребовалось от нес­кольких месяцев до двух лет. Среди причин плохой диагностики рака этой локализации следует на первое место поставить ма­лое знакомство практических врачей с многообразием началь­ных клинических проявлений заболевания и запоздалое приме­нение современных методов при обследовании больных. В мень­шем числе случаев поздняя диагностика может быть объяснена истинными трудностями дифференциальной диагностики рака от других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

Подтверждением этого положения являются данные, приве­денные нами в табл. 18. При первом обращении к врачу клини­ческая картина у больных, страдающих раком правой полови­ны толстой кишки, характеризовалась следующими симптомами:

болевой синдром—у 90% больных, кишечный диском­форт—у 64,3%, кишечные расстройства—у 17,8%, нарушения кишечной проходимости—у 4%, скрытые кровотечения— у 8,6%, нарушение общего состояния больных—в 72,9% слу­чаев; прощупываемая опухоль определялась у 10,2% больных. Из 174 больных, страдающих раком правой половины толстой кишки, при первом обращении к врачу правильный диагноз был поставлен лишь у 21 больного (12%). Основанием к подозре­нию на рак послужили в 18 случаях симптом прощупываемой опухоли и в 3 случаях — прощупываемая опухоль при явлениях нарушения кишечной проходимости. Иными словами, во многих случаях даже прощупываемая опухоль и нарушение кишечной проходимости, при выраженности других клинических призна­ков, не побудили врачей заподозрить рак правой половины тол­стой кишки.

При первом обращении больных, страдающих раком левой половины толстой кишки, клиническая картина характеризова­лась следующими начальными признаками: болевой синдром— в 35,8% случаев, явления кишечного дискомфорта—в 33,9%, нарушение кишечной проходимости—в 31,4%, кишечные рас­стройства—в 59,6%, патологические выделения—в 40,6%, на­рушение общего состояния— в 16,9% и в одном случае была пальпаторно обнаружена опухоль. Из 106 больных при первом обращении правильный диагноз был поставлен 7 раз (6,6%).

Основанием к постановке правильного диагноза послужила в одном случае прощупываемая опухоль, сопровождающаяся кро­вянистыми выделениями из прямой кишки и периодическими приступами кишечной непроходимости, а в шести случаях—на­личие кровянистых выделений из прямой кишки и обнаружение опухоли при пальцевом исследовании и ректороманоскопии. Ины­ми словами, характерные начальные признаки рака левой по­ловины не вызвали подозрений у врачей на злокачественное но­вообразование у подавляющего большинства больных. Приве­денные сведения весьма показательны в том отношении, что жалобы и данные анамнеза у большинства больных не были правильно оценены врачами. В связи с этим необоснованно ред­ко такие больные подвергались специальным методам исследо­вания и порой длительное время находились под наблюдением врачей со всевозможными ошибочными диагнозами.

Из 280 разбираемых нами больных поступили в хирургичес­кие клиники с диагнозом опухоли или рака толстой кишки раз­личной локализации 198 человек (70,7%), а 82 человека посту­пили с различными другими диагнозами (аппендикулярный инфильтрат, хронический аппендицит, холецистит, абсцесс брюш­ной полости, туберкулез кишечника, опухоль почки, паранеф­рит, рак желудка, сигмоидит, непроходимость кишечника и т. п.) или без определенного диагноза для целей обследования.

В лечебных учреждениях, направивших больных в хирурги­ческие клиники, диагноз рака толстой кишки был поставлен в большинстве случаев на основании пальпаторного обнаружения опухоли и данных рентгенологического исследования.

Из 280 разбираемых нами больных в лечебно-профилактичес­ких учреждениях, направивших этих больных в клиники, были проведены следующие специальные и лабораторные методы ис­следования для установления характера заболевания (табл.20).

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что для ди­агностики рака толстой кишки недостаточно используются про­стые и доступные методы специального и лабораторного иссле­дования. Пальцевое исследование и ректороманоскопия приме­нялись лишь у одной шестой части больных. Рентгенологичес­кое исследование и химические реакции на выявление кишеч­ных кровотечений проводились лишь у одной трети больных. Другие методы исследования были применены в единичных слу­чаях. Особого внимания заслуживает рентгенологическое иссле­дование толстой кишки, как основной метод диагностики. Из 106 больных, которым были произведены контрастные исследования толстой кишки, в 72 случаях (67,9%) была обнаружена раковая опухоль. Позволительно предположить, что если бы рентгеноло­гическое исследование было произведено у всех 280 больных в ранних стадиях заболевания, то рак толстой кишки у подавляю­щего большинства больных, по-видимому, был бы обнаружен

значительно раньше. К этому следует добавить, что качество рентгенологического исследования не всегда соответствовало современному уровню развития рентгенологии. Лишь в 18 слу­чаях из 106 обследованных больных производилась рентгеногра­фия толстой кишки, а повторные рентгенологические исследова­ния были проведены только у четырех больных. Это обстоятель­ство заставляет говорить о малой онкологической насторожен­ности клиницистов и рентгенологов и о недостаточной широте рентгенологических исследований у больных с нарушениями функции и заболеваниями толстой кишки, выполняемых в по­рядке диспансеризации. Приведенные данные не дают полного представления о цен­ности методов 'диагностики, применяемых для распознавания рака толстой кишки, так как у большого числа больных в ле­чебно-профилактических учреждениях, направивших больных в хирургические клиники, они не применялись. Остается утеши­тельным тот факт, что все же из 280 больных, направленных на лечение в клиники в 228 случаях (78,2%) оказалось возможным произвести радикальную операцию. Это обстоятельство гово­рит о некотором улучшении диагностики рака толстой кишки за последние годы и о расширении показаний к проведению радикальных операций. При повышении онкологической на­стороженности врачей и широкое применение современных ме­тодов обследования больных значительно улучшают диагности­ку ранних стадий рака, а радикальные операции будут выпол­няться еще в большем проценте случаев.

О диагностической ценности методов обследования и распоз­навания можно судить на основании анализа наших клинических наблюдений. Для установления и подтверждения диагноза рака толстой кишки в клинике больным выполнены были общеклини­ческие, специальные и лабораторные исследования (табл. 20).

Приведенные данные дают ясное представление о диагности­ческой ценности различных методов обследования. Так, пальпа-торно обнаружить опухоль удалось у 55,3% больных. При паль­цевом исследовании прямой кишки в комбинации с пальпацией брюшной стенки в 38 случаях определялась опухоль. При про­ведении ректороманоскопии из 78 случаев рака сигмовидной ки­шки опухоли оказались доступными осмотру в 51. В 44 случаях из 46 проведенных биопсий гистологически доказана раковая опухоль. Эти данные весьма убедительно показывают диагности­ческую ценность пальцевого исследования прямой кишки, рек­тороманоскопии и биопсии в диагностике рака сигмовидной ки­шки. Меньшую ценность представляют цитологические исследо­вания кала и кишечного отделяемого по А. Я. Альтгаузену, так как из 154 больных с выраженной формой рака только у 32 больных обнаружены элементы опухоли. Химические реакции Вебера и Грегерсена подтверждают наличие кишечных крово­течений, не указывая на характер патологического процесса.

Приведенные данные о результатах рентгенологических ис­следований толстой кишки убеждают в том, что эта методика диагностики является основной в распознавании рака любых отделов толстой кишки. Из 276 больных, которым производи­лись рентгенологические исследования толстой кишки в различ­ных модификациях, в 260 случаях (86,9%) рентгенологически диагноз рака не вызывал сомнения. Следует, однако, оговорить­ся, что для укрепления позиции в правильности диагноза потре­бовались дополнительные исследования различными рентгено­логическими методиками в сочетании со специальными метода­ми исследования других органов. Различные рентгенологические методики не должны противопоставляться, так как они зачастую дополняют друг друга при глубоком комплексном исследовании больного. Хотелось бы подчеркнуть лишь одну деталь — низкий процент распознавания опухолей толстой кишки при даче кон­трастной массы через рот.

Между тем в практике лечебных уч­реждений довольно часто ограничиваются именно этой методи­кой обследования. Надо принять за правило, что при подозре­нии на рак необходимо тщательно исследовать толстую кишку различными методами контрастной ирригоскопии. Такой под­ход дает возможность резко улучшить раннюю диагностику ра­ка изучаемой локализации.

В 16 случаях среди наших больных после применения раз­личных методов исследования убедительных данных за рак тол­стой кишки не было получено, но подозрения на рак оставались весьма серьезными. Это большей частью касалось случаев, ос­ложненных непроходимостью кишечника. Все 16 больных были подвергнуты диагностической лапаротомии; 14 раз во время операции была обнаружена раковая опухоль, а у двух больных в связи с тяжестью состояния полная ревизия брюшной полости не производилась, и операция была ограничена наложением свища на слепую кишку. Впоследствии у этих больных был до­казан рак сигмовидной кишки и во второй этап произведены ре­зекции кишечника.

Артериография, флебография таза, спленопортография, чреспупочная портогепатография и лимфаденография применялись в качестве дополнительных методов рентгенологического иссле­дования с целью диагностики степени распространенности рака в первичном очаге и выявления метастазов.

Небольшой личный опыт вазографических исследований при раке толстой кишки не дает нам оснований для обобщающих выводов. В затруднительных случаях вазографические методы исследования могут помочь в определении распространенности ракового процесса и установлении клинической стадии заболева­ния. Широко проводимые в последние три года в нашей клини­ке вазографические исследования убеждают в перспективности их применения для целей уточненной диагностики заболеваний органов пищеварительного тракта.

В единичных наблюдениях с целью уточнения диагноза рака толстой кишки применялась абдоминоскопия (лапароскопия). Впечатление от этого метода вполне благоприятное. Из 8 ис­следований в 6 случаях оказалось возможным поставить пра­вильный диагноз рака толстой кишки. По-видимому, усовер­шенствование инструментария и оперативной техники абдоми-носкопии приведет к расширению показаний для клинического применения этого дополнительного диагностического метода.

Разбор наших клинических наблюдений позволяет сделать весьма важные выводы. Во-первых, анализ начальных клини­ческих признаков и последующее развитие заболевания, как правило, дают врачу основание заподозрить рак толстой кишки. Во-вторых, современными методами общеклинического обследо­вания, с применением специальных и лабораторных методов, у подавляющего большинства больных удается распознать опу­холь, уточнить ее характер и локализацию.

Наиболее надежными методами распознавания рака левой половины толстой кишки являются рентгенологические исследо­вания, ректороманоскопия, биопсия и пальцевое исследование прямой кишки. Основным методом диагностики рака правой по­ловины и высокорасположенных опухолей левой половины толстой кишки являются рентгенологические исследования. Надежные данные объективного исследования толстой кишки могут быть получены при сочетанием применении различных рентгенологических методик. В сомнительных случаях необхо­димо производить повторные рентгенологические исследования. Во всех случаях рентгенологическое исследование нельзя огра­ничивать только рентгеноскопией, необходимо проводить рент­генографию различных отделов толстой кишки на прицельных рентгенограммах и всей толстой кишки на больших обзорных снимках.

С целью диагностики распространенности рака в опухоле­вом очаге и выявления метастазов по строгим показаниям дол­жны применяться специальные рентгенологические методы — селективная артериография, флебография, спленопортография, чреспупочная портогепатография, а также абдоминоскопия.

Все больные, страдающие хроническими заболеваниями тол­стой кишки, подлежат систематическим рентгенологическим ис­следованиям, так как наиболее частыми поражениями этого ор­гана являются рак и предраковые заболевания. Всестороннее обследование больных с применением современных методов рас­познавания дает возможность диагностировать рак толстой кишки в стадиях развития опухоли, доступных проведению ра­дикальных оперативных вмешательств. Глубокое знакомство врачей с многообразием клинической картины рака толстой кишки, высокая онкологическая настороженность, широкая дис­пансеризация и своевременное обследование больных с рас­стройствами функций желудочно-кишечного тракта должны служить основой ранней диагностики рака толстой кишки. Свое­временное распознавание и систематическое лечение предрако-вых заболеваний и состояний должны явиться надежным опор­ным пунктом профилактики рака толстой кишки.

Дата добавления: 2015-07-11