Ректороманоскопия

Эндоскопический метод исследования прямой кишки и ниж­них отделов толстой кишки предложен, разработан и внедрен в практику С. П. Федоровым (1897). Созданный им ректоскоп в дальнейшем подвергся многочисленным усовершенствованиям в направлении улучшения освещения и видимости, удлинения и калибровки трубок, введения дополнительных деталей для электрокоагуляции, проведения биопсии и фотографирования слизистой (П. С. Чулков, 1952; Ш. Ходжаев, 1955; С. А. Холдин, 1955,1958). Современные ректороманоскопы просты по устрой­ству и удобны в употреблении.

Методика ректороманоскопии при известном опыте и навыке доступна врачу любой специальности. Для ректороманоскопии больной укладывается в колено-локтевое положение с приподнятым тазом или на левом боку. Ректоскоп с введенным внутрь трубки обтуратором густо сма­зывается вазелиновым маслом и легко вводится в заднепроход­ное отверстие за верхнюю границу сфинктера на глубину до 10 см. После этого обтуратор извлекается, на головку-держа­тель надевается крышка мандрены или лупа и пневматический нагнетатель, подключается осветительная система. Слегка раздувая кишку воздухом, под контролем глаза трубка ректо­скопа постепенно продвигается по кишечному просвету, обходя складки слизистой. При проведении ректоскопа в вышележащие отрезки кишечника обращается внимание лишь на грубые изме­нения стенок и просвета кишки. Детальный осмотр слизистой проводится при медленном извлечении трубки. Извлечение трубки вращательными винтообразными движениями создает благоприятные условия для осмотра просвета и слизистой кишки. При ректороманоскопии удается изучить прямую кишку и боль­шую часть или всю сигмовидную кишку, на протяжении до 40 см от заднепроходного отверстия. Изучается состояние сли­зистой, эластичность и подвижность стенок кишки. Выясняется характер патологических изменений слизистой и кишечной

стенки, определяется внешний вид опухоли, ее протяженность, консистенция и характер патологических изменений слизистой оболочки в окружности опухоли. Типичной ректоскопической картиной при экзофитных формах рака является обнаружение самой опухоли, выступающей в просвет кишки. Весьма харак­терны признаки раковой язвы с плотными валикообразными краями. Сосудистый рисунок слизистой в участке расположения опухоли значительно изменяется. Слизистая становится красно­ватой, отечной и кровоточит при малейшем дотрагивании.

Известные трудности встречает выявление инфильтративных форм рака при целости слизистой, но и в этих случаях видна перестройка последней, стенка кишки становится уплотненной и менее эластичной. Заметным оказывается сужение просвета на определенном участке кишки.

При одноразовой ректороманоскопии могут быть просмот­рены начальные формы рака, когда они располагаются за складкой слизистой. Но и эти опухоли становятся видимыми при изменении ширины кишечного просвета, достигаемого на­гнетанием и выпусканием воздуха из кишечника.

Проведение ректороманоскопии затрудняется плохой подго­товкой кишечника. У больных с неосложненным течением рака подготовка кишечника достигается повторными очистительными клизмами на протяжении 1—2 дней. При расстройствах эва­куации (длительные запоры, вздутия кишечника) приходится подготовку проводить на протяжении 4—6 дней. С этой целью больным назначается высококалорийная пища с малым количе­ством белков и отсутствием грубой клетчатки. Весьма полезным оказывается назначение кислого молока и простокваши по од­ному стакану утром и вечером. Иногда приходится прибегать к назначению послабляющих средств. Лучше всего 10—15% раствор сернокислой магнезии по 8—10 столовых ложек в сутки.

Хорошая подготовка кишечника создает благоприятные условия для обнаружения опухоли при пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки, которые обязательно должны предшествовать ректороманоскопии. Данные ректоро­маноскопии после хорошей подготовки кишечника будут более точными и убедительными, а сама манипуляция—безопасной.

В отечественной и зарубежной литературе среди осложнений, связанных с ректороманоскопией, указывается на возможность перфорации стенки кишки, кишечные кровотечения и обострения воспалительных процессов (В. Р. Брайцев, 1952; П. С. Чулков, 1952; С. А. Холдин, 1955; И. В. Федоров, 1960; Andersen, 1947;Bacon, 1949; RanKin a. Graham, 1950, и др.).

Обострение воспалительного процесса встречается редко и едва ли может быть связано с исследованием. Кишечные кровотечения постоянно сопутствуют ректороманоскопии, но интенсивность их незначительна. Они самостоятельно прекращаются и угрозы не представляют. Перфорация кишки как ос­ложнение ректороманоскопии обычно заканчивается развитием перитонита с высокой летальностью даже при своевременном оперативном вмешательстве. С целью предотвращения этого грозного осложнения следует с известной осторожностью раз­дувать кишечник воздухом и не прибегать к насилию при про­движении ректоскопической трубки в местах сужения просвета. Практическая вероятность перфорации кишки при ректоромано­скопии невелика. Примером этому является то обстоятельство, что за последние двадцать лет в отечественной литературе не описано случаев перфорации кишки при ректороманоскопии, хотя этот метод широко внедрен в медицинскую практику.

При ничтожной опасности метод ректороманоскопии является весьма ценным в распознавании рака прямой и сигмовидной кишок. К сожалению, опухоли других отделов толстой кишки недоступны осмотру при ректороманоскопии. Однако при широ­ком свище слепой, поперечно-ободочной или сигмовидной кишок. наложенном с целью разгрузки при кишечной непроходимости, можно осмотреть опухоль со стороны просвета кишки посред­ством ректоскопа, введенного в свищ. Именно этим способом в одном случае нам удалось распознать туберкулез сигмовид­ной кишки, ранее принятый за раковую опухоль.

Проведение ректороманоскопии нужно считать обязательным при любой локализации рака толстой кишки. Во избежание просмотра одновременного существования опухоли толстой и прямой кишок (множественный рак, полипоз) необходимо во всех случаях применять пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Нужно признать ошибочной практику хирурга, когда он ограничивается наружным осмотром, пальцевым исследованием прямой кишки и ректороманоскопией, даже при убедительности полученных объективных данных о наличии раковой опухоли. При отсутствии противопоказаний необходимо дополнить исследование биопсией с последующим гистологическим иссле­дованием. Как указывает С. А. Холдин, «...осторожность в по­становке диагноза выдвигает требование биопсии и микроскопи­ческого исследования даже в клинически бесспорных случаях»

(Злокачественные новообразования прямой кишки. М., 1955, стр. 142.)

.

БИОПСИЯ

Гистологическое исследование биоптического материала, несомненно, является наиболее достоверным методом диагно­стики рака дистальных отделов толстой кишки. При гистологи­ческом исследовании биоптического материала определяется структура опухоли и степень

дифференцировки клеточных элементов, что укрепляет позиции клинициста в диагностике и по­следующем выборе метода оперативного лечения (Г. Л. Дер-ман, 1945; С. А. Холдин, 1955; В. Р. Брайцев, 1959).

Методика биопсии опухолей прямой кишки более простая, чем опухолей сигмовидной. Большинство опухолей прямой кишки поддается осмотру посредством ректального зеркала. Опухоли верхних отделов прямой и сигмовидной кишок доступ­ны осмотру и взятию кусочка для гистологического исследова­ния только через ректоскоп. Под контролем глаза через рек­тоскоп с помощью специального инструмента с длинными браншами типа конхотома, электроножа с длинной и тонкой руко­яткой или проволочной петли берется участок по краю опухоли на границе с неизменной слизистой. Брать кусочек из середины опухоли не рекомендуется, так как вследствие распада, некро­за и воспалительного процесса во взятом кусочке клеточные элементы опухоли могут отсутствовать. Отрицательный ответ при биопсии не исключает наличия злокачественной опухоли. В связи с техническими трудностями при биопсии может быть взят кусочек без тканей опухоли. В сомнительных случаях луч­ше повторно произвести биопсию.

Биопсия может сопровождаться осложнениями. К их числу относятся возможность перфорации кишки, кровотечения, обо­стрение воспалительного процесса, ускорение роста и распрост­ранения злокачественной опухоли.

Во избежание перфорации кишки следует воздержаться от биопсии при язвенных формах рака, с глубоким проникнове­нием и истончением кишечной стенки, а также раковых опухо­лей, осложненных воспалительным процессом.

Кровотечение при взятии биоптического материала обычно останавливается самопроизвольно. С целью предупреждения и остановки кровотечения иногда прибегают к электрокоагуляции. Тяжелые кровотечения, порой опасные для жизни, могут на­блюдаться при ошибочно проведенной биопсии ангиом толстой кишки. При подозрении на сосудистую опухоль проведение биопсии противопоказано.

С целью профилактики обострения воспалительного процес­са, наряду с хорошим очищением кишечника, проведению био­псии должно предшествовать лечение антибиотиками за 1—2 дня до манипуляции и 2—3 дня после биопсии.

Опасность ускорения роста и диссеминации в связи с биоп­сией в отношении рака толстой кишки весьма преувеличена (И. М. Грабченко с соавт., 1931; Crowley et Davis, 1951, и др.). Реальная угроза диссеминации существует при меланомах тол­стой кишки, которые не подлежат биопсии. В сомнитель­ных случаях ее можно произвести, но с обязательной электро­коагуляцией (А. П. Шанин, 1940; С. А. Холдин, 1955; Б. Л. Бронштейн, 1956, и др.).

Опасность осложнений при биопсии настолько мала, а цен­ность и достоверность метода настолько велики, что это дает основание настоятельно рекомендовать гистологическое иссле­дование опухоли во всех доступных случаях рака толстой киш­ки. Метод биопсии может оказаться полезным в распознавании рака при распространении его на брюшную стенку и образова­нии каловых свищей.

Дата добавления: 2015-07-11