Дифференциальная диагностика диспептической формы

Диспептическая клиническая форма рака толстой кишки может протекать в начальных стадиях заболевания под видом хронического аппендицита, хронического холецистита, заболе­вании желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Среди начальных клинических проявлений диспептической клинической формы рака появляются симптомы функциональ­ных расстройств желудочно-кишечного тракта: потеря аппе­тита, тошноты, отрыжки, неприятные ощущения во рту, перио­дические рвоты, наличие неопределенных болей в животе, чаще с локализацией в эпигастральной области или в правой поло­вине живота.

Приведенный симптомокомплекс полностью или частично может наблюдаться при хроническом воспалительном процессе в червеобразном отростке, при желчекаменной болезни, хрониче­ском панкреатите и опухолях поджелудочной железы, при яз­венной болезни и опухолях желудка и двенадцатиперстной кишки. К сожалению, вышеприведенные симптомы редко бес­покоят больных, и нередко врачи их недооценивают. В лучшем случае у таких больных предполагается одно из вышеперечис­ленных заболеваний и производится рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденальное зондирование и изу­чение кислотности желудочного содержимого. В худшем случае больные наблюдаются (и даже оперируются) по поводу хрониче­ского аппендицита без проведения специальных методов обсле­дования. При наличии диспептических расстройств подозрение на заболевания толстой кишки очень часто высказывается с большим опозданием.

Дифференциальная диагностика рака толстой кишки от хронического аппендицита, хронического холецистита, язвенной болезни и опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки обычно не встречает больших затруднений при полноценном и целенаправленном обследовании больных.

Необходимо принять за правило — больной с диагнозом хронического аппендицита не может быть оперирован без тща­тельного рентгенологического обследования толстой кишки, осо­бенно это касается больных среднего, пожилого и старческого возраста. При выполнении этого правила у больных раком тол­стой кишки почти полностью исключается возможность оши­бочного распознавания хронического аппендицита. Однако ред­кие ошибки возможны при так называемой «опухолевой форме» хронического аппендицита. Хроническая эмпиема черве­образного отростка,спаяние отростка со слепой кишкой нередко сопровождаются переходом воспалительного процесса на приле­жащий участок стенки кишки, который может даже при этом

изъязвляться. При рентгенологическом исследовании, чаще все­го на задней или на внутренней стенке слепой кишки, отмечается небольшой дефект наполнения, а рельеф слизистой в этим участке перестраивается. В одном нашем наблюдении была до­пущена подобная ошибка.

Больной Д., 46 лет (ист. болезни № 131). Поступил в хирургическую кли­нику 14/XI 1951 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, перио­дически усиливающиеся, на общую слабость и исхудание. Больным себя счи­тает на протяжении года. Заболевание началось с приступа болей в животе, по поводу которого лечился дома. Распознан острый аппендицит, предлага­лась операция, от которой больной отказался. На протяжении всего этого года были постоянные боли в животе. Направлен в клинику для операции по поводу хронического аппендицита. При обследовании больного в правой под­вздошной области обнаружено плотное и малоболезненное опухолевое обра­зование. При рентгенологическом исследовании на внутренней стенке слепой кишки обнаружен дефект наполнения с зазубренными контурами. Слепая кишка малой подвижности. В других отделах толстой кишки изменений не найдено.

Рентгенологический диагноз: опухоль слепой кишки.

22/XI 1951 г. операция: брюшная полость вскрыта правосторонним тран­сректальным разрезом длиной в 25 см. При ревизии илеоцекального угла об­наружена опухоль, плотная, бугристая, размером 4Х5 см, исходящая из зад-невнутренней стенки слепой кишки. У нижнего полюса опухоли видна вер­хушка червеобразного отростка, остальная часть отростка интимно сращена с опухолью. Макроскопически опухоль принята за рак слепой кишки. Произ­ведена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия. При осмотре опера­ционного препарата кишечника со стороны слизистой слепой кишки выступает округлое образование, в центре которого имеется язва 1—1,5 см в диаметре с плотными краями, в глубине язвы некротический налет. При рассечении опухоли обнаружена полость 4Х5 см, заполненная густой гноевидной мас­сой. Стенки этой полости хрящевидной плотности. При препарировке обнару­жено, что полость представляет собой колбообразио раздутый отросток, вер­хушка и начало которого облитерированы, а остальная расширенная часть плотно спаяна со стенками слепой кишки.

Послеоперационный диагноз: воспалительная киста червеобразного от­ростка, вскрывшаяся в стенку слепой кишки.

Гистологическими исследованиями доказан хронический воспалительный неспецифический процесс в червеобразном отростке и слепой кишке.

Приведенное наблюдение демонстрирует диагностическую ошибку, когда воспалительная киста червеобразного отростка была принята клинически, рентгенологически и при осмотре на операционном столе за рак слепой кишки.

Аналогичные ошибки гипердиагностики рака редки и не являются трагедией для больных и врачей, так как в подобных случаях показано оперативное лечение. К сожалению, более часты случаи запоздалой диагностики рака, когда диспептиче-ская форма рака принимается за хронический аппендицит и больным из малого разреза удаляют только отросток без со­ответствующего обследования толстой кишки до операции и без осмотра слепой и восходящей кишок во время нее. В итоге рак толстой кишки остается нераспознанным. Такие ошибки порой заканчиваются трагически для больных и тяжелейшими переживаниями врачей. Чтобы избежать подобного рода ошибок, необходима онкологическая настороженность врачей, диктую­щая во всех случаях диспептических расстройств тщательное исследование толстой кишки.

Отличить рак толстой кишки от хронического холецистита и желчекаменной болезни можно без особых трудностей при условии проведения исследования функции желчного пузыря (дуоденальное зондирование, холецистография) и рентгеноло­гического исследования толстой кишки. В редких случаях ошибки встречаются. Так, С. П. Федоров (1925) описал наблю­дение, когда больших размеров желчный пузырь, заполненный камнями и сращенный с восходящей кишкой, был ошибочно принят за рак восходящей кишки. Аналогичная ошибка была допущена в одном нашем наблюдении.

Сущность дифференциальной диагностики диспептической клинической формы рака толстой кишки заключается в свое­временном и целенаправленном обследовании больного.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки обычно легко дифференцируются от рака толстой кишки, если при этом твердо придерживаться правила: при подозрении на заболе­вания желудка и двенадцатиперстной кишки надо обследовать весь желудочно-кишечный тракт, в том чиеле и толстую киш­ку. Таким же образом следует поступать и при подозрении на рак толстой кишки. Не ограничиваться рентгенологическими исследованиями только этой части кишки, а изучать весь желу­дочно-кишечный тракт. При такой постановке вопроса диффе­ренциально-диагностические трудности будут сведены до мини­мума.

Известные трудности диагностики встречаются при прора­стании опухоли желудка в толстую кишку и, наоборот, при прорастании опухолей кишки в желудок. Но и в этих случаях одновременное контрастное рентгенологическое исследование этих органов решает диагностическую задачу. В части случаев, особенно при наличии патологического соустья между кишкой и желудком, может помочь гастроскопия и заполнение толстой кишки раствором метиленовой синьки.

Отличить диспептическую форму рака толстой кишки от хронического панкреатита и опухоли поджелудочной железы, протекающих с симптомокомплексом диспептических рас­стройств, всегда затруднительно. Диагностика заболеваний под­желудочной железы до настоящего времени сама по себе чрез­вычайно трудна. В связи с этим дифференциальная диагно­стика заболеваний поджелудочной железы и начальных стадий рака толстой кишки остается труднодоступной. При заболева­ниях поджелудочной железы на первый план могут выступать такие симптомы, как появление желтухи в связи с затруднен­ным оттоком желчи, а ощупывание брюшной полости позволяет обнаружить переполненный желчный пузырь и увеличенную печень. Лабораторными исследованиями крови и мочи удается установить нарушение функций поджелудочной железы и пе­чени (исследование сахарных кривых крови по Хегедорпу—Иен-сену, определение диастазы в моче по способу Вольгемута, реакция на желчные пигменты и т. п.). Анализ клинических данных и результатов лабораторных исследований помогает распознать заболевания поджелудочной железы. Однако забо­левания поджелудочной железы не исключают наличия рака толстой кишки. Напротив, метастазы рака в ретропанкреати-ческие лимфатические узлы, в поджелудочную железу могут обусловить нарушения функции последней, аналогичные нару­шениям, наблюдаемым при панкреатитах и опухолях поджелу­дочной железы. Во всяком случае, при хроническом заболева­нии поджелудочной железы необходимо производить тщатель­ное исследование толстой кишки, что в значительной степени решает дифференциальную диагностику рака разбираемой ло­кализации от заболеваний поджелудочной железы.

Дата добавления: 2015-07-11