Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы

Опухолевая (атипическая) клиническая форма рака толстой кишки характеризуется малой выраженностью начальных кли­нических симптомов, медленным нарастанием клинической кар­тины. Создается в таких случаях впечатление «о бессимптом-ном течении» рака, и на первый план выступает обнаруженная самим больным или первым осматривающим врачом опухоль брюшной полости.

Наличие прощупываемой опухоли в брюшной полости ста­вит первую диагностическую задачу перед врачом: из какого органа исходит опухоль и какова ее природа? При решении этой задачи нужно прежде всего выяснить, относится ли опухоль к толстой кишке или она исходит из близлежащего органа. В этом отношении рак толстой кишки в зависимости от локали­зации нужно дифференцировать от опухолей и аномалии почки, опухолей придатков и матки, опухолей желудка и тонкой кишки.

Опухоли почки и дистопированная почка могут быть отдифференцированы от рака восходящей кишки и печеночной кри­визны, нисходящей кишки и селезеночной кривизны прежде всего некоторыми клиническими приемами.

При раздувании толстой кишки воздухом забрюшинные опу­холи прикрываются раздутыми петлями и становятся менее до­ступными пальпации, а при раке толстой кишки они становятся четко определяемыми. Может помочь в диагностике симптом пальпаторной альбуминурии, т. е. появления белка в моче после пальпации опухолей почки. Если опухоль относится к толстой кишке, этот симптом будет отрицательным (К. Т. Овнатанян, 1958).

Решающие диагностические данные получаются при уроло­гическом обследовании почек и рентгенологических исследова­ниях толстой кишки. Однако досадные ошибки возможны, когда рак толстой кишки принимается за поражение почки (А. А. Вих-ман, 1932; А. Н. Шабанов, 1936; Р. И. Палагина, 1950, и др.). При прорастании злокачественной опухоли почки в толстую кишку возможны и противоположные ошибки. Чтобы избежать подобного рода ошибок следует рекомендовать в необходимых случаях проводить урологические рентгенологические исследо­вания и ирригоскопию на фоне пневморетроперитонеума.

Опухоли придатков матки и опухоли матки могут симулиро­вать рак толстой кишки. В неосложненных случаях дифферен­циальная диагностика проводится без больших затруднений на основании данных исследования женских половых органов и рентгенологического исследования толстой кишки. Прорастание опухоли придатка или матки в стенку слепой или сигмовидной кишок значительно усложняет диагностику. Примером такого затруднения может служить следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет (ист. болезни 1869). Поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, нарушение цикла менструаций, на общую слабость и исхудание. При обследовании в клинике обнаружена опухоль правого придатка размером 6Х8 см, плотная, с гладкой поверх­ностью. Матка увеличена, плотная, подвижная. При ирригоскопии толстой кишки патологических изменений не обнаружено.

18/1 1956 г. операция, во время которой найдена опухоль правого придат­ка матки размером 10Х12 см. В опухолевый конгломерат вовлечена слепая кишка и червеобразный отросток. У гинекологов создается впечатление, что опухоль исходит из слепой кишки и прорастает в правый придаток матки. Во время операции был приглашен хирург, который согласился с мнением гине­кологов. Произведена правосторонняя гемиколэктомия. Одним блоком с ки­шечником произведено удаление правого придатка матки.

При осмотре операционного препарата обнаружено, что опухоль зани­мает верхушку и внутреннюю стенку слепой кишки, раковый процесс перехо­дит на червеобразный отросток и правый придаток матки, со стороны сли­зистой слепой кишки отмечается инфильтрация и сглаженность складок сли­зистой оболочки.

Гистологический диагноз: аденокарцинома яичника с прорастанием сте­нок слепой кишки и червеобразного отростка. Метастазы в регионарные лим­фатические узлы кишечника.

В данном наблюдении переход аденокарциномы правого яичника на слепую кишку и червеобразный отросток не был рас­познан клинически и рентгенологически. Более того, во время операции оказалось трудным определить исходный пункт рако­вой опухоли. Аналогичные трудности дифференциальной диаг­ностики могут быть при раке сигмовидной кишки и левого придатка матки. Для полноты клинического обследования и устранения возможных ошибок может оказаться полезным про­ведение рентгенологического исследования толстой кишки на фоне пневмоперитонеума.

Из внетолстокишечных опухолей брюшной полости могут симулировать рак толстой кишки лимфогранулематоз, перито-неальные кисты и эхинококк брюшины, а также злокачествен­ные и доброкачественные опухоли тонкой кишки.

Кистозные образования брюшины могут сдавливать одну из стенок толстой кишки и вызывать расстройство функции последней. Распознавание внекишечных кистозных образований осно­вано на доброкачественности и длительности клинического течения, а также на основании данных рентгенологических ис­следований, выясняющих отсутствие изменений со стороны сли­зистой толстой кишки. Характер кистозного образования, за ис­ключением эхинококка, до операции обычно определить не удается. В распознавании эхинококка могут помочь анамнез (ранее перенесенные операции по поводу эхинококка печени), а также обнаружение эозинофилии крови и положительные спе­циальные пробы на эхинококк.

Лимфогранулематоз брюшной полости может симулировать рак толстой кишки. Распознавание лимфогранулематоза брюш­ной полости всегда встречает большие трудности. В случае по­ражения лимфогранулематозом одного из лимфатических узлов брыжейки с вовлечением стенки толстой кишки диагностика ста­новится почти невозможной. Обычно вопрос решается гистоло­гическими исследованиями лимфатического узла, взятого при пробном чревосечении. Следует отметить, что лимфогранулема­тоз является системным заболеванием, поражающим большие группы лимфатических узлов. Биопсия одного из доступных уда­лению лимфатических узлов с последующими гистологическими исследованиями даст ключ к распознаванию лимфогранулема­тоза.

При лимфогранулематозе брюшной полости рентгенологиче­скими исследованиями кишки удается в большинстве случаев констатировать, что прощупываемая опухоль не имеет отноше­ния к стенкам последнего. В тех редких случаях, когда лимфо­гранулематоз распространился ня стенку толстой кишки, рент­генологически может быть обнаружен дефект наполнения с перестройкой рельефа слизистой оболочки, но она сохраняется на всем протяжении. Больших размеров прощупываемая опу­холь, при малых изменениях со стороны просвета и стенок тол­стой кишки, может указывать на наличие лимфогранулематоза.

Опухоли тонкой кишки при сращении их со стенками тол­стой кишки могут вызвать подозрение на рак. Обычно диффе­ренциально-диагностическую задачу решают рентгенологиче­ские исследования кишечника. В сомнительных случаях пока­зана пробная лапаротомия без длительных оттяжек во времени, так как опухоли тонкой кишки подлежат оперативному уда­лению.

Предметом досадных дифференциально-диагностических ошибок являются каловые камни, которые могут быть приняты за опухолевую форму рака толстой кишки. Клинически и рент­генологически каловые камни относительно легко диагности­руются. Изменение формы «каловой опухоли» под воздействием пальпации, симптом отпечатка пальца и отклеивания кишечной стенки, а также обтекание калового камня контрастной массой во время рентгеноскопии толстой кишки дают возможность рас­познать каловые камни. Среди причин возникновения каловых камней отмечаются нарушения обменных процессов в организме больного, наличие функциональных расстройств и хронических воспалительных процессов в толстой кишке, а также прием боль­ными вместе с пищей неперевариваемых веществ в виде фрук­товых и плодовых косточек, волос, мела, цемента, извести, угле­кислого бария и т. п. (К. Самгородский, 1927; И. И. Греков, 1928; В. И. Груздев, 1952; Б. Л. Бронштейн, 1956; Д. П. Чухриенко, 1958, и др.).

Длительное пребывание калового камня в толстой кишке мо­жет приводить к пролежням, изъязвлению и папилломатозным разрастаниям слизистой оболочки. Такие изъязвления и папил-ломатозные образования могут повести к возникновению рака. С другой стороны, каловые камни могут образоваться в участке органического стеноза кишки, в том числе при медленно проте­кающей инфильтративной форме рака толстой кишки. Учитывая эти особенности, всегда следует помнить, что наличие калового камня не исключает существования рака. После изгнания кало­вого камня консервативными мероприятиями следует тщательно исследовать толстую кишку и попытаться выяснить, не сущест­вует ли органических препятствий в ней, среди которых может оказаться и рак. При больших вколоченных каловых камнях могут развиться необратимые воспалительные и дистрофические изменения в стенках кишки, которые требуют резекции сегмента толстой кишки вместе с каловым камнем.

Дифференциальная диагностика каловых камней с наличием изъязвлений и папилломатозных разрастаний слизистой от рака толстой кишки становится очень трудной не только на основа­нии клинических и рентгенологических данных, но и при осмотре опухолевидного образования во время операции. Такой случай наблюдал А. А. Федоровский (который любезно предоставил историю болезни в наше распоряжение), когда каловый камень им был принят за рак слепой кишки и больной произведена правосторонняя гемиколэктомия с благоприятным исходом. Только при осмотре операционного препарата кишечника был обнаружен каловый камень. Слизистая слепой кишки была изъязвлена с папилломатозными разрастаниями, а стенки сле­пой кишки инфильтрированы вследствие хронического воспали­тельного процесса.

Из вышесказанного следует, что возможны ошибки в выяв­лении каловых камней: особенно трудно проводить дифферен­циальную диагностику при развитии обтурационной непроходи­мости кишечника.

Выяснить причину обтурации помогают рентгенологические исследования толстой кишки и анализ клинической картины. В неясных случаях показано пробное чревосечение.

Доброкачественные опухоли толстой кишки могут протекать с клинической картиной опухолевой формы рака.

Среди доброкачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречаются аденоматозные полипы, реже наблюдаются липомы, фибромы, ангиофибромы, ангиомы, лейомиомы, дер-моидные образования, нейрогенные опухоли (Ф. Я. Цибульский, 1959; Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова, 1960; С. М. Фрейдлин,1962; М. А. Петушинов, 1962; Г. И. Струнников, 1962; В. М. Су-рин и В. С. Поросенков, 1962; А. Ф. Соболев, 1963; А. А. Ники-шенко и П. В. Лыс, 1964; С. А. Райгородский, 1965; М. К. Ахме­дов, 1965; Ю. А. Ратнер, 1966, и мн. др.).

На дифференциальной диагностике полипов и рака толстой кишки мы останавливались при рассмотрении энтероколитиче-ской клинической формы рака. Из других доброкачественных опухолей толстой кишки, могущих симулировать рак, большое клиническое значение имеют липомы и фибромы. Липомы, осо­бенно если они исходят из подслизистого слоя, могут расти в направлении просвета и достигать значительных размеров. При этом наблюдаются симптомы кишечных расстройств вплоть до развития хронической и острой обтурационной непроходимости. Пальпаторно нередко удается найти опухолевидное образова­ние, а рентгенологически—обнаружить краевой дефект напол­нения с неровными контурами, рельеф слизистой в участке опу­холи значительно перестраивается, и даже могут быть выявлены изъязвления слизистой. В таких случаях клинически и рентгено­логически ставится диагноз полипообразной формы рака.

Среди наших больных трижды при липомах подслизистого слоя толстой кишки ставился ошибочный диагноз рака.

Приводим для иллюстрации наше наблюдение.

Больная К., 42 лет (ист. болезни 639). Больной себя считает три месяца. Заболевание началось с приступа острых болей в животе, задержки газов и стула. Первый приступ прекратился через 8 часов от своего начала после применения клизмы. Второй приступ повторился через три месяца, что и при­вело больную в клинику. Поступила в хирургическую клинику 23/IX 1956 г. с острым приступом болей в животе, задержкой стула и газов. После сифон­ной клизмы отошли каловые массы и газы. В правой подвздошной области прощупывается опухоль размером 6Х8 см плотной консистенции, подвиж­ность ее ограничена.

При рентгенологическом исследовании обнаружен дефект наполнения с неровными краями в восходящей кишке. Рельеф слизистой в зоне опухоли грубо перестроен. Выше и ниже опухоли складки слизистой без изменений.

Рентгенологический диагноз: полипозная форма рака восходящей кишки.

Операция 6/Х 1956 г. под интубационным эфирным наркозом. Обнаруже­на опухоль восходящей кишки размером 8х8 еж, исходящая из задней стенки. Опухоль мягкая и подвижная, видимых изменений со стороны кишечной стенки не обнаружено. Операционный диагноз: доброкачественная опухоль восходящей кишки. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с инваги-национным анастомозом подвздошной и поперечно-ободочной кишок.

В операционном препарате обнаружена опухоль, выступающая в просвет кишки, на разрезе которой видно, что это липома подслизистого слоя (рис. 39).

Липомы, фибромы и другие доброкачественные новообразо­вания толстой кишки, по всеобщему признанию, могут являться причиной толстокишечной инвагинации (Б. В. Пунин, 1926;

И. И. Рапопорт, 1935; Д. Г. Петров и В. И. Капецкий, 1937;И. И. Трутень, 1946; Б. Л. Бронштейн, 1956; В. М. Сурин и В. С. Поросенков, 1962, и мн. др.).

Среди наших клинических наблюдений причиной толстоки­шечной инвагинации в одном случае явилась липома восходя­щей кишки, а во втором — фиброма печеночной кривизны, трак­товавшиеся до операции в обоих случаях как раковая опухоль, осложнившаяся инвагинацией (рис. 40).

Доброкачественные опухоли толстой кишки протекают боль­шей частью при малой выраженности клинических симптомов. Обычно они распознаются при рентгеноскопии или при разви­тии осложнений выявляются во время чревосечения, а их гисто­логическая структура устанавливается после исследования опе­рационного препарата.

Ошибки подобного типа менее опасны, чем противополож­ные, когда раковая опухоль принимается за доброкачественное новообразование и не предпринимается необходимое вмеша­тельство. В сомнительных случаях всегда следует предпочесть активную тактику. Малейшее подозрение на рак служит осно­ванием для проведения диагностического чревосечения. Из других злокачественных опухолей толстой кишки в диф­ференциально-диагностическом отношении имеют значение карциноиды и саркомы. В толстой кишке карциноиды и саркомы встречаются очень редко и протекают с малыми клиническими проявлениями, они относительно медленно растут и поражают одну из стенок кишки или червеобразный отросток (Б. Л. Брон­штейн, 1956; В. К. Чумаков, 1961; Т. В. Лямцов, 1961; М. Д. За-болотный, 1962; В. М. Нечипорук, 1964; А. М. Вердыкеев, 1964;И. И. Дурда, 1964; И. Ю. Ибадов, 1964, и мн. др.). Малигнизированные карциноиды чаще поражают червеобразный отросток и реже другие отделы кишечника, они клинически и рентгеноло­гически редко диагностируются, и истинный характер заболе­вания распознается при гистологическом исследовании препа­рата. Саркоматозный узел обычно прикрыт неизмененной слизистой, и лишь при распаде опухоли образуется глубокая, кровоточащая язва. Рентгенологически определяется дефект на­полнения с довольно четкими контурами, рельеф слизистой ста­новится грубо складчатым, но целость слизистой оболочки не нарушается. Распад и изъязвление саркомы выявляются в виде глубокой ниши на фоне дефекта наполнения.

Дифференциальная диагностика саркомы толстой кишки от рака большей частью затруднительна. Лишь саркомы в прямой и сигмовидной кишках, когда возможна биопсия, могут быть распознаны уверенно.

С практической точки зрения дифференциальная диагностика рака и саркомы толстой кишки не имеет большого значения, так как оба эти заболевания требуют радикального оперативного вмешательства с соблюдением принципа абластичности.

В итоге рассматриваемого раздела считаем необходимым дать оценку современному состоянию дифференциальной диаг­ностики рака толстой кишки на основании собственных клини­ческих наблюдений и тех ошибок, которые были допущены в условиях хирургической клиники.

Следует выделить две категории ошибок: 1) ошибочный диагноз рака толстой кишки у больных, которые фактически страдали другими заболеваниями; 2) нераспознанный рак тол­стой кишки у больных, которые имели это заболевание, но были оперированы под другим диагнозом.

Среди больных, находившихся на лечении.в наших клиниках в период с 1948 по 1965 г., ошибочный диагноз рака толстой кишки был поставлен до операции у 14 больных при следую­щих заболеваниях: туберкулез слепой кишки— 1 случай, хрони­ческая эмпиема червеобразного отростка— 1 случай, дивертику-лит сигмовидной кишки—1 случай, рак правого яичника— 1 случай, липома толстой кишки—2 случая, фиброма толстой кишки, осложнившаяся инвагинацией,—2 случая, воспалитель­ная опухоль—3 случая, уродство баугиниевой заслонки— 1 случай, каловый камень сигмовидной кишки — 1 случай и ки­ста культи правого мочеточника — 1 случай.

Как бы ни были неприятны ошибки этой категории, они вос­приняты врачами с облегчением, а больные после предпринятых операций выздоровели и избавились от ложного диагноза рака.

Нераспознанный рак толстой кишки наблюдался у 8 боль­ных. В трех случаях больные оперированы по поводу предпола­гаемого острого аппендицита. У двух больных распознаны ра­ковые опухоли слепой кишки во время операции (у одного боль­ного сразу же выполнена радикальная операция, у второго— ограничилось вмешательство пробным чревосечением, а ради­кальная операция выполнена во второй момент после соответст­вующей подготовки), а в третьем случае—опухоль принята за аппендикулярный инфильтрат. Правильный диагноз был постав­лен в послеоперационном периоде после образования калового свища и проведения специальных методов обследования. Этой больной произведена расширенная радикальная операция с об­разованием малой брюшной полости. В трех случаях операция предпринималась по поводу предполагаемой острой спаечной толстокишечной непроходимости. У одного больного из этой группы наложен илеотрансверзоанастомоз, а рак толстой кишки не распознан, он был принят за воспалительный инфильтрат, вызвавший кишечную непроходимость. В последую­щем этот больной погиб от карциноматоза брюшины, а на ауто-псии был обнаружен первичный очаг раковой опухоли в слепой кишке. У двух больных с непроходимостью кишечника были сде­ланы паллиативные операции наложения свища на слепую киш­ку, а в последующем были обнаружены опухоли сигмовидной кишки, оперированные по трехмоментному способу. У одной больной во время операции вскрытия гнойного паранефрита распознан рак печеночной кривизны. В последующем больной произведена расширенная резекция правой половины толстой кишки с образованием малой брюшной полости. Больная по­гибла от перитонита. И, наконец, один больной оперирован по поводу острой кишечной непроходимости, причина которой во время операции не была установлена; наложен противоестест­венный задний проход на сигмовидную кишку. Этот больной по­гиб от перитонита, а на аутопсии обнаружен рак сигмовидной кишки на фоне язвенного колита.

Таким образом, больные, у которых не был распознан рак толстой кишки до операции, подвергались оперативному вме­шательству по срочным показаниям. В шести случаях из восьми рак толстой кишки распознан во время операции или в после­операционном периоде, а у двух больных рак установлен только после смерти больных на аутопсии.

Иными словами, на 280 случаев рака толстой кишки у двух больных прижизненно это тяжелое заболевание не было распо­знано в связи с кратким временем пребывания их в клинике и невозможностью применения специальных методов обследо­вания. В заключение главы о диагностике рака толстой кишки нам хочется еще раз подчеркнуть, что это заболевание в зависимости от клинической формы и стадии течения характеризуется вполне определенными клиническими проявлениями. Правильная оцен­ка симптомокомплекса заболевания при своевременном и целе­направленном обследовании больных в абсолютном большинстве случаев дает возможность распознавать рак толстой кишки в стадии, доступной для радикальной операции.

Повышение квалификации врачей лечебно-профилактической сети органов здравоохранения, онкологическая настороженность всего медицинского персонала, широкие мероприятия по пропа­ганде медицинских знаний среди населения и комплекс меро­приятий по диспансеризации всех больных, страдающих хрони­ческими заболеваниями толстой кишки, в конечном итоге должны привести к повышению количества выявления ранних стадий рака, что значительно улучшит лечение и повысит про­цент стойких выздоровлений среди лиц, заболевших раком раз­бираемой локализации.

Дата добавления: 2015-07-11