Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого

Этот тип операций предложен с целью предохранения брюш­ной полости от инфицирования. Основой двухмоментных опера­ций является способ Микулича. Желая устранить недостатки этого способа, И. И. Греков (1928), Hartmann (1922), Rankin (1930), Lahey (1939, 1946) и др. разработали и применили на практике свои модификации.

В зависимости от локализации опухоли детали оперативной техники при способе Микулича изменяются, а основной прин­цип сохраняется. Сущность этого способа заключается в том, что пораженный опухолью участок кишечника мобилизуется с клиновидным иссечением брыжейки. Весь отрезок, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводя­щая и отводящая петли кишок сшиваются между собой двумя рядами швов так, чтобы между ними не попала брыжейка. Де­фект в заднем листке брюшины ушивается, края брыжейки сши­ваются с обеих сторон. Соединенные между собой приводящий и отводящий отрезки кишечника в виде шпоры подшиваются к брюшине таким образом, чтобы большая часть ее располагалась в брюшной полости. Рана брюшной стенки выше и ниже шпоры ушивается наглухо. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют. Отводящий конец перевязыва­ется прочной лигатурой, а в приводящий отрезок вводится стек­лянная трубка, соединенная с системой резиновых трубок для отведения кишечного содержимого.

Рис. 46. Двухмоментная резекция по способу Микулича (схема).

а — выведен участок кишки с опухолью. Намечены границы резекции; б — мобилизо­ванный участок кишки вместе с опухолью резецирован. Выведенные отрезки кишки подшиты к брюшной стенке. Культя отводящей петли перевязана. В приводящий от­резок введена стеклянная трубка; в — раздавливание шпоры; г — культи кишок ушиты.

Во второй этап через 10—14 дней производится раздавливание шпоры с целью создания со­устья между приводящим и отводящим отрезками кишечника. Заключительным моментом является оперативное закрытие сви­щей (рис. 46, а, б, в, г). Весь период лечения при способе Ми­кулича затягивается на несколько месяцев из-за повторных вме­шательств с целью закрытия свищей.

Модификация Lahey (1946) упрощает способ Микулича. Операция Лахея разработана специально для рака правой по­ловины. Вариант операции для рака сигмовидной и прямой кишок не имеет преимуществ перед операцией Гартмана, по­этому на этом варианте нет нужды останавливаться.

Техника операции Лахея. Подвздошная и поперечно-ободочная кишка выводятся в рану, и между ними накладывается один ряд кеттутовых швов длиной 12—14 см.. Место соединения окутывается сальником и вшивается в рану брюшнои стенки. Выведенная петля вместе с опухолью сейчас же от­секается термокаутером между зажимами, наложенными с таким расчетом, чтобы конец подвздошной кишки был немного длиннее. В подвздошную кишку вводится стеклянная трубка для опорожнения кишечника. На 4—5-й день избыток подвздошной кишки отсекается до уровня толстой, перегородка между ними раздавливается энтеротрибом, и часть кишечного содержимого начинает попадать в поперечно-ободочную кишку. Ликвидация свища произ­водится через 2—3 месяца. Вшитые в брюшную стенку концы кишок тща­тельно выделяются из окружающих тканей до брюшины, края кишок иссе­каются и сшиваются двумя этажами вворачивающих швов. Кожа и подкож­ная клетчатка зашиваются с введением тонких резиновых дренажей в углы раны (рис. 47, а, б, в).

Операция по двухмоментному способу И. И. Грекова (1928) выгодно от­личается от двухмоментных методик других авторов, так как в ней сочетает­ся принцип наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.

После тщательной мобилизации участка кишки, пораженного раковой опухолью, и ушивания заднего листка брюшины и брыжейки в пределах жиз­неспособных и хорошо питающихся отрезков приводящей и отводящей кишок накладывается боковой анастомоз, что дает возможность кишечному содег^^ жимому отходить естественным путем. Если операция производится во время приступа кишечной непроходимости, может быть немедленно сделано отве­дение кишечного содержимого из приводящего конца кишки наружу, что ликвидирует все неприятные последствия пареза кишечника и разгружает кишечный анастомоз. При отсутствии кишечной непроходимостиАезекция вы­веденной петли вместе с опухолью может быть отсрочена на 2-^4 дня. После отсечения сегмента кишечника, несущего опухоль, концы кишки ушиваются;

в процессе заживления раны они постепенно втягиваются в брюшную стенку, и рана самостоятельно заживает (рис. 48). Сроки лечения укорачиваются до 3—4 недель.

Rankin (1942) усовершенствовал двухмоментный способ с наружным от­ведением кишечного содержимого.

Техника операции. После мобилизации сигмовпдная кишка выводится в рану через левосторонний параректальный разрез. Приводящие и отводящие колена сближаются между собой и перелавливаются специальным трехпла­стинчатым зажимом. Сближенный и передавленный участок сигмы выводится выше поверхности брюшной стенки на 3—4 см, после чего рана брюшной стенки выше и ниже выведенной петли кишки ушивается наглухо, но брюши­на и ткани брюшной стенки не подшиваются к кишечной стенке. Трехпластин­чатый твердый зажим, обернутый марлевыми салфетками, остается закрытым на 3—4 суток. По истечении этого срока с приводящего конца зажим снимается и налаживается отведение кишечного содержимого. На отводящем конце зажим остается до полного его отторжения, наступающего обычно на 7—8-е сутки. К этому времени выведенные концы кишок хорошо склеиваются между собой и спаиваются с тканями брюшной стенки; самостоятельно сфор мировывается двухствольный противоестественный задний проход. Раздавли­вание шпоры и закрытие свищей производится, как и при способе Микулича (рис. 49).

Рис. 47. Двухмоментная резекция в модификации Lahey.

а — подвздошная кишка подшита к тол. стой. На конец

толстой кишки наложен твердый зажим, а в просвет подвздош­ной кишки введена стеклянная трубоч­ка; б —

раздавливание шпоры; в — культи кишок ушиты и

прикрыты тканями брюшной стенки.

Промежуточное положение между одномоментной резекцией с наложением разгрузочного свища и двухмоментными спосо­бами с наружным отведением кишечного содержимого зани­мает операция Hartmann (1922). Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидального от­дела. Производится одномоментно резекция пораженного от­резка кишечника с иссечением регионарных лимфатических

узлов в пределах пересечения сигмоидальных сосудов и верх­ней прямокишечной артерии, сохраняя в целости восходящую ветвь нижней брыжеечной артерии. Операция заканчивается зашиванием дистального конца кишки, восстановлением це­лости тазовой брюшины и наложением одноствольного проти­воестественного заднего прохода через отдельный разрез в ле­вой подвздошной области. Рана брюшной стенки зашивается наглухо. Восстановление непрерывности кишечника откладыва ется при этом способе на неопределенный срок, когда состоя­ние больного значительно улучшится и появится уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли (рис. 50.)

Рис. 48. Двухмоментная резекция по второ­му способу И. И. Грекова.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мо­билизована. Накладывается анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки; б —уча­сток кишки с опухолью резецирован. Культи ки­шок ушиты наглухо и фиксированы к брюшной стенке.

Приме­нение операции Гартмана оправдано у ослабленных больных с наличием хронической непроходимости: радикально удаля­ется опухоль, создаются хорошие условия к опорожнению ки­шечника и ликвидируются опасности, связанные с наложением анастомоза. Серьезным недостатком этой операции является наличие постоянного противоестественного заднего прохода. Восстановление непрерывности кишечника требует повторной лапаротомни в невыгодных условиях наличия постоянной коло-стомы, что создает трудности при мобилизации проксимальных отделов толстой кишки, выделения прямой кишки, а также для наложения соустья. В последние годы появляются публикации об усовершенствовании методов восстановления толстокишеч­ной непрерывности после операции Гартмана, которые дают вполне обнадеживающие результаты (В. С. Шапкин, 1967).

Рис. 49. Двухмоментная резекция в модификации Ренкина.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мобилизована, накладывается специальный трехлопастный зажим на приводящую и отводящую петли кишки; б, в — намеченный уча­сток кишки резецируется, а специальный зажим оставляется на культях кишок; г — рана брюшной стенки ушита до культей кишок.

Опыт нашей клиники по низведению различных отделов толстой кишки для наложения колоректоанастомоза и перемещения их в анальный сфинктер указывает на целесообразность таких операций. Двухмоментные способы резекции толстой кишки с наруж­ным отведением кишечного содержимого имеют то преимущест­во, что при них сразу же отводится кишечное содержимое и устраняются последствия нарушений кишечной проходимости, эффективно удается бороться с парезом кишечника.

Рис. 50. Резекция сигмовидной кишки по Гартману.

Устраня­ются неприятные последствия, связанные с расхождением швов анастомоза и культей кишок. Операции этого типа менее травматичны, а поэтому они выполнимы у ослабленных больных, имеющих хроническую интоксикацию в связи с длительными задержками содержимого кишечника.

Однако значительные недостатки двухмоментных резекций во многом уменьшают значение этих преимуществ. Наиболее существенным недостатком двухмоментных способов с наруж­ным отведением кишечного содержимого является трудность выведения за пределы брюшной полости больших отрезков ки­шечника. Кроме того, при иссечении брыжейки приходится со­хранять кровеносные сосуды, а вместе с ними и регионарные лимфатические узлы, что в значительной степени понижает их радикальность. Наличие противоестественного заднего про­хода требует повторных, подчас сложных, оперативных вмеша­тельств, которые небезопасны для больных. Закрытие свищей довольно часто сопровождается осложнениями вплоть до раз­вития перитонита. Длительность лечения затягивается на 2—3 месяца, что весьма обременительно для тяжелого больного.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишеч­ного содержимого при лечении рака толстой кишки в настоя­щее время применяются относительно редко, так как не имеют преимуществ перед одномоментными резекциями при течении рака без осложнений и уступают по эффективности трехмо-ментным операциям типа Цейдлера — Шлоффера при развив­шихся осложнениях.

ДВУХМОМЕНТНЫЕ РЕЗЕКЦИИ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ВНУТРЕННИМ ОТВЕДЕНИЕМ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Двухмоментыые резекции толстой кишки с внутренним от­ведением кишечного содержимого могут быть применены при любой локализации рака. Операции подобного типа имеют практическое значение и при хирургическом лечении больных раком, осложненным кишечной непроходимостью или воспали­тельным процессом (рис. 51, 52).

В основу двухмоментных операций положена идея предва­рительного отведения кишечного содержимого из приводящего отрезка кишечника в отводящий с выключением пораженного опухолью участка посредством анастомоза, одностороннего и двустороннего выключения. Впервые двухмоментная резекция с предварительным выключением выполнена Hochenegg (1895). Дальнейшая разработка двухмоментных резекций с предвари­тельным выключением пораженного опухолью отрезка кишеч­ника при раке правой и левой половин толстой кишки связана с работами клиники С. П. Федорова (А. В. Кочанов, 1906;В. А. Оппель, 1913), а за рубежом операции этого плана стали впервые применяться Gosset (1933).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины может быть выполнена в следующем плане: в первый этап на­кладывается илеотрансверзоанастомоз, с односторонним или двусторонним выключением. По восстановлении кишечной про­ходимости и улучшении общего состояния больного через две-три недели во втором этапе производится правосторонняя ге-миколэктомия (см. рис. 51).

Наиболее распространенной методикой у отечественных хи­рургов является обычный илеотрансверзоанастомоз или одно­стороннее выключение, а во второй этап—правосторонняя ге-миколэктомия. Двустороннее выключение, как предварительный этап двухмоментной резекции правой половины толстого ки­шечника, ввиду сложности и наличия наружного свища выклю­ченного участка, почти не применяется.

Рис. 51. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмо-ментной резекции рака правой половины толстой кишки.

а — варианты илеотрансверзоанастомоза. Темным обозначены предполагаемые границы резекции; 6 ~ варианты одностороннего выключения; в — варианты двустороннего вы­ключения.

Рис. 52. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмоментной резекции рака левой половины толстой кишки.

а — боковой трапсверзосигмоанастомоз. Темным обозначены локализация опухолей и границы предполагаемой резекции; б — одностороннее внутреннее выключение; б — одно­стороннее внутренне-наружное выключение; г — колоанастомоз между петлями сигмовидной кишки.

Одни авторы отдают предпочтение простому энтероанастомозу (Н. Н. Петров, 1928;Б. К. Финкельштейн, 1929; В. А. Оппель, 1931; А. В. Мельников, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958, и др.). Другие считают одностороннее выключение луч­шей операцией, несмотря на возможность застоя в конечном отрезке подвздошной кишки (А. В. Кочанов, 1906; Л. И. По-крышкин, 1936; Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевникова, 1952, и др.). Важно подчеркнуть, что двухмоментные операции по по­воду рака правой половины толстой кишки надо производить в случаях непроходимости кишечника с удовлетворительным об­щим состоянием больного, а при острой непроходимости кишеч­ника и тяжелом состоянии больного лучше воспользоваться наложением двухствольной илеостомы.

Мы полагаем, что при раке правой половины следует пред­почесть простой илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение, а во второй этап производить правостороннюю. гемиколэктомию. Опасность забрасывания кишечного содержи­мого в выключенный участок при илеотрансверзостомии и одно­стороннем выключении, по-видимому, значительно преувеличена. Если имеются сомнения в полноте опорожнения слепого мешка: подвздошной кишки при раке слепой кишки с односторонними выключением, следует отводящий конец подвздошной кишки;

вывести через небольшой разрез на брюшную стенку и дрени­ровать его.

Двухмоментные операции при раке левой половины должны найти весьма ограниченное применение, так как опасность по­слеоперационных осложнений велика, а преимуществ по срав­нению с трехмоментными операциями типа Цейдлера — Шлоф-фера они не имеют. Однако операции этой группы могут дать хирургу практический выход из затруднительного положения при осложненных формах рака. Их применение целесообразно также, когда хирург сомневается в возможности выполнения во второй этап резекции пораженного опухолью отрезка кишеч­ника. В этих случаях выключение кишечника явится паллиа­тивной мерой лечения неудалимого рака толстой кишки.

ТРЕХМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ НАРУЖНЫМ ОТВЕДЕНИЕМ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Наибольшей популярностью из этой группы оперативных вмешательств при раке левой половины толстой кишки пользу­ется операция Цейдлера—Шлоффера. Один из авторов этого способа, Schloffer (1903), предлагал при раке левой половины следующую схему операции: первый этап — во время пробной лапаротомии выясняется операбельность больного и, если бу­дет выявлена возможность произвести в последующем резекцию пораженного опухолью участка кишки, накладывается разгру­зочный свищ на сигмовидную или поперечно-ободочную кишку;

во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности анастомозом; в тре­тий этап выполняется закрытие свища. Второй автор способа, Г. Ф. Цейдлер (1897), предложил при нарушении кишечной проходимости, обусловленной раком левой половины, не произ­водить в первый этап широкую лапаротомию, а из разреза в правой подвздошной области наложить разгрузочный свищ на слепую кишку. Во второй этап через широкую лапаротомию производится резекция пораженного опухолью отрезка кишеч­ника с соединением концов кишки анастомозом, в третий этап— закрытие свища (рис. 53).

В настоящее время большинство хирургов придерживаются второго плана трехмоментной операции Цейдлера—Шлоф-фера. Во всех случаях хронической задержки кишечного содер­жимого или при невозможности тщательной очистки кишечника перед операцией признается целесообразным лечение с нало­жением свища или более широкой колостомы на слепую кишку.

Для лечения рака левой половины толстой кишки, протекаю­щего без осложнений, большинство хирургов предпочитают одномоментную резекцию с первичным восстановлением кишеч­ной непрерывности посредством анастомоза. Если же имеются осложнения (непроходимость, воспалительный процесс и др.), предпочтение отдается трехмоментному способу Цейдлера — Шлоффера или применяется одномоментная резекция с одно­временным наложением разгрузочного свища.

Трехмоментный способ Цейдлера — Шлоффера дает возмож­ность немедленно разгрузить кишечник от содержимого и тем самым предотвратить или ликвидировать кишечную непроходи­мость. Свищ слепой кишки создает условия для тщательной под­готовки кишечника к предстоящей резекции и для выполнения последней с достаточной радикальностью. После резекции свищ слепой кишки обеспечивает разгрузку анастомоза. К недостат­кам операции Цейдлера—Шлоффера относится наблюдаемая изредка плохая опорожняемость кишечника через свищ слепой кишки (О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966). В этих слу­чаях может помочь наложение широкой колостомии по типу вре­менного слепокишечного противоестественного заднего прохода. К недостаткам этой операции относится сама многоэтапность операции—наложение свища, последующее его закрытие и от­носительно длительный период лечения, срок которого затяги­вается на 1—2 месяца. Однако эти недостатки искупаются боль­шими преимуществами способа Цейдлера—Шлоффера, который должен быть рекомендован как метод выбора при лечении рака левой половины толстой кишки, протекающего с осложне­ниями.

В тяжелых случаях кишечной непроходимости, вызванной обтурацией илеоцекального угла раковой опухолью, может быть рекомендована трехмоментная операция, разработанная в на­шей клинике и примененная с успехом у 2 больных.

Как известно, при раке илеоцекального угла, осложнённом кишечной непроходимостью, наложением илеотрансверзоанасто-моза не устраняется переполнение терминального конца подвз­дошной кишки. Одностороннее выключение может оказаться опасным из-за образования замкнутой полости (А. В. Кочанов, 1906; Б. Л. Бронштейн, 1956), поэтому в подобных случаях

рекомендуется выведение отводящего отрезка подвздошной кишки в виде свища на брюшную стенку, но при тяжелой форме кишечной непроходимости вследствие обтурации илеоцекаль-ного отверстия опухолью обе эти операции могут оказаться для больного непереносимыми. К тому же изменения стенок тонкой кишки, переполненной кишечным содержимым, могут быть на­столько значительными, что наложение илеотрансверзоанасто-моза будет опасным.

В этих случаях, как показывают наши клинические наблю­дения, следует предпринять трехмоментную операцию.

Рис. 53. Трехмоыентная резекция по Цейдлеру — Шлофферу (схема).

Дата добавления: 2015-07-11