Рак толстой кишки - Лечение

Лечение рака толстой кишки заключается в выполнении хирургического вмешательства.

Перед хирургическим вмешательством на толстой кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 -8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Хирургическое лечение рака толстой кишки зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.

При раке правой половины ободочной кишки проводят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15 - 20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной ободочной кишки проводят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки проводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной кишки выполняют резекцию кишки с удалением регионарных лимфатических узлов.

При наличии таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, выполняют двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого. Чаще всего из разряда таких операций выполняют оперативное пособие по Гартману. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректо-сигмоидного отдела. Проводят резекцию кишки с ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности выполняют через определенное время при отсутствии рецидива или метастазов.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов проводят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, или накладывают колостому.

Химиотерапию после того, как проведено оперативное лечение рака толстой кишки назначают больным при прорастании опухолью всей толщи стенки кишки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При запущенной стадии заболевания подходы к проведению химиотерапии зависят от общего состояния пациента и являются индивидуальными. В данной ситуации она направлена на улучшение качества жизни.

Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Современными принципами хирургического лечения колоректального рака являются:

· удаление пораженной части кишки в едином блоке с клетчаткой и сосудисто-нервным пучком, с высокой перевязкой сосудов, отступив на 10 см выше опухоли и на 5 см ниже опухоли для ободочной кишки и не менее 2 см для прямой кишки;

· тотальная мезоректумэктомия (удаление прямой кишки с окружающей клетчаткой, сосудисто-нервными структурами и лимфатическими узлами, ограниченными висцеральной фасцией) должна быть выполнена острым путем;

· для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без повреждения вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нервов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тотальной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протяжении 5 см дистальнее опухоли;

· при локализованном раке дистальных отделов прямой кишки (Т1-2 N0M0), расположенном выше 2 см от зубчатой линии, допустимо выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств при обязательном морфологическом контроле краев резекции.

Наиболее часто при раке прямой кишки используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Гартманна (обструктивную резекцию).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6 - 7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6 - 7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки).

При расположении опухоли выше 10- 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартманна, обструктивная резекция) проводят при расположении опухоли выше 10- 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство проводят на неподготовленной кишке).

Паллиативные операции выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.

Несмотря на многочисленные сомнения в оправданности применения лапароскопических технологий в лечении злокачественных заболеваний, малоинвазивные методы постепенно внедряются при вмешательствах по поводу рака толстой кишки. Следует отметить, что в настоящее время в специальной литературе содержатся данные о довольно значительном опыте выполнения лапароскопических передних резекций по поводу рака.

Предварительный опыт свидетельствует, что использование лапароскопически ассистируемых вмешательств на прямой кишке по поводу злокачественных новообразований обосновано и целесообразно. Применение лапароскопических технологий приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические технологии позволяют выполнять вмешательства на прямой кишке с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекций. Некоторое отрицательное влияние на ожидаемые преимущества лапароскопических операций наблюдается при необходимости выполнения минилапаротомных разрезов для удаления резецированной толстой кишки.

Для окончательного суждения о месте и роли лапароскопических вмешательств в хирургии рака прямой кишки необходимо дождаться результатов проводимых в настоящее время многоцентровых проспективных рандомизированных сравнительных исследований.

При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е. при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов используют комбинированные методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты. Это обусловлено тем, что локорегионарные рецидивы после хирургического лечения рака прямой кишки составляют 20 - 40%.

Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки является показанием к предоперационной лучевой терапии. При поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной хи-мио- или лучевой терапией.

В настоящее время ученые ведут поиск методов, позволяющих увеличить лучевую дозу, подводимую к опухоли и зонам ее регионарного метастазирования при одновременной защите здоровых тканей. Таким методом является гипоксирадиотерапия. Было установлено, что в условиях гипоксии организм становится более устойчивым к лучевой агрессии. Поэтому в качестве радиопротектора начали применять гипоксическую газовую смесь, содержащую 91 % азота и 9% кислорода (ГГС-9).

В целом предоперационная интенсивная лучевая терапия с использованием гипоксической газовой смеси (ГГС-9) позволяет повысить на 25 % суммарную очаговую дозу, подводимую к опухоли и зонам возможного регионарного метастазирования, не увеличивая при этом числа и тяжести общих лучевых реакций.

Увеличение лучевых доз до СОД 25 Гр улучшает показатели пятилетней выживаемости больных по сравнению с радикальным хирургическим лечением на 16,4 % (РОНЦ им. Н. Н. Блохина).

Облучение используют для воздействия на опухоль и пути ее непосредственного распространения, т.е. зоны регионарного лимфогенного метастазирования, а химиотерапия способствует уничтожению субклинических метастазов.

Для химиотерапии колоректального рака во всем мире получила широкое распространение «схема клиники Мейо»: сочетание 5-фторурацила и лейковарина. Эта комбинация достоверно увеличивает выживаемость больных и используется наиболее часто в качестве стандарта лечения.

Появление новых цитостатиков (таксаны, гемцитабин, ингибиторы топомеразы I, тирапазамин, ЮФТ и др.) открывает перспективу для исследований по оптимизации химиолучевого лечения.

///****////

Дата добавления: 2015-07-11