Рак толстой кишки - Диагностика

Диагностика рака толстой кишки проводится с различных позиций, хотя само собой разумеется, что чем раньше диагностирован рак, тем более вероятна его операбельность, а следовательно, и возможность спасения жизни больного.

С позиции семейного врача, при полном отсутствии каких-либо неприятных ощущений (скрытый, бессимптомный период) обычно не возникает необходимости в детальном исследовании толстой кишки. Выявить опухоль в этот период можно лишь случайно, при диспансерном обследовании больных, особенно с повышенным риском карциногенеза (обычно обусловленным определенными производственными вредностями, проживанием в экологически неблагополучных зонах или наследственной предрасположенностью). При этом следует отметить, что отсутствие клинической симптоматики не всегда свидетельствует о малом размере опухоли и отсутствии метастазов. Бессимптомное или малосимптомное течение колоректального рака возможно в течение какого-то периода времени даже уже в неоперабельных случаях.

С позиций организаторов здравоохранения, учитывая очень большую распространенность рака толстой кишки, целесообразно шире проводить скрининговые исследования, т. е. массовые обследования населения с целью раннего выявления данной патологии.

В настоящее время с этой целью в первую очередь рекомендуется проведение копрологических исследований: бензидиновой и гваяковой пробы. Конечно, диагностическая значимость этих исследований для выявления рака толстой кишки условна, так как очень большое число заболеваний пищеварительной системы может сопровождаться скрытыми кровотечениями, к тому же эти реакции могут оказаться положительными при употреблении в пищу большого количества животных продуктов, содержащих кровь, - мясо, рыба Поэтому для получения более точных результатов больные перед проведением исследования должны в течение 3 дней находиться на растительной диете. При этом только повторные положительные результаты этих проб, полученные за сравнительно короткий срок (3-4 исследования на протяжении 20-30 дней), могут служить основанием для более детального обследования больного для выявления источника кровотечения (рентгенологическое, эндоскопическое исследование и др.), которым может оказаться и рак толстой кишки.

В конце 60-х годов Greegor усовершенствовал гваяковую пробу, предложив более простой метод ее выполнения - использование импрегнированных гваяколом специальных бумажных дисков; больной, находясь на безмясной диете, сам делает по 2 мазка кала на протяжении 3 дней, а затем приносит эти бумажные диски в лабораторию для исследования. Упрощенный метод Грегора реакции Вебера (с гваяковой смолой) позволяет применять ее более широко в качестве скринингового теста. В настоящее время эти пробы под названиями Гемокульт, Гемокульт II и целый ряд аналогичных, но под другими названиями широко используют в диагностике при массовых обследованиях населения. При положительных реакциях на скрытую кровь в кале проводят более детальное (рентгенологическое, эндоскопическое) исследование пищеварительного тракта для выявления источника кровотечения.

Из лабораторных методов имеет значение немотивированное повышение СОЭ, гипохромная анемия. При повторных копрологических исследованиях настораживают (при отсутствии других причин) постоянные положительные ответы на скрытое кровотечение. Последнее время усиленно разрабатываются методы выявления так называемых опухольассоциированных белков в диагностике злокачественных опухолей вообще и рака толстой кишки в частности. Возможно, в относительно недалеком будущем они войдут в клиническую практику.

Считается, что примерно в 10% случаев рак прямой кишки можно выявить при пальцевом ее исследовании. Это особенно важно, если учесть, что самые дистальные участки этой кишки трудно осмотреть при проктосигмоидоскопии. Проктосигмоидоскопия позволяет осмотреть дистальный участок толстой кишки, значительно расширяет возможность выявления колоректального рака, причем в участках (сигмовидная и прямая кишка), где он наиболее часто встречается.

Крайне важна ранняя диагностика рака толстой кишки, так как именно на ранней стадии заболевания возможно радикальное хирургическое лечение. В первую очередь о раке кишечника следует подумать, когда у пациента в среднем или пожилом возрасте возникает немотивированная слабость, отсутствует аппетит, снижается масса тела и эти общие симптомы сочетаются с симптомами «кишечного дискомфорта». Весьма подозрительны также анемизация без других явных причин развития анемии, повышение СОЭ, появление слизи и крови в испражнениях, иногда болезненные позывы на дефекацию. Обследование с помощью современных методов (ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) помогает подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Важным методом инструментальной диагностики рака толстой кишки являются рентгенологический. Проводят ирригоскопию - исследование толстой кишки с наполнением ее взвесью сульфата бария per clismum (после очистительной клизмы). Опухоль выявляют в виде дефекта наполнения, обычно с неровными контурами, либо кольцевидного сужения просвета кишки на каком-то участке. После опорожнения кишечника от контрастной массы удается изучить рельеф слизистой оболочки кишки, что иногда бывает ценным в выявлении небольших опухолевых инфильтраций.

Опухоли прямой и сигмовидной кишки выявляют при ректороманоскопии. Во время исследования проводят биопсию из подозрительного участка, что делает диагноз более достоверным. Для диагностики более проксимально расположенной опухоли (или при подозрении на нее) выполняют колоноскопию, позволяющую осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа. Благодаря этому исследованию значительно повышается достоверность диагностики рака толстой кишки. В необходимых случаях осуществляют биопсию из подозрительного участка; желательно взять 3-4 кусочка ткани для гистологического исследования.

Как правило, чтобы получить наиболее достоверные данные и уменьшить число осложнений при колоноскопии предварительно, за несколько дней, следует провести ирригоскопию, которая помогает выявить не только индивидуальные особенности расположения толстой кишки (что очень важно для проведения колоноскопа), но и наиболее подозрительный участок (или участки) ракового поражения толстой кишки (или наличие другой патологии). Для колоноскопического исследования областями, трудными для детального осмотра, по данным многих эндоскопистов, являются участки, располагающиеся проксимальнее селезеночной и печеночной кривизы ободочной кишки, и медиальная стенка ее восходящего отдела. Конечно, при этом очень большое значение имеют знание и опыт эндоскописта. Все же, по данным различных авторов, примерно в 5-6% случаев полипы и опухоли диаметром около 1 см и более просматриваются при колоноскопии. С другой стороны, встречаются и случаи гипердиагностики рака этой локализации. Большое значение для точности диагноза имеет биопсия подозрительного участка, при этом желательно взять 2-3 кусочка ткани для гистологического исследования. Иногда применяют цитологический метод смыва.

Без предварительного рентгенологического исследования (ирригоскопия) колоноскопия рекомендуется при кровотечениях из толстой кишки неясной этиологии, при этом, помимо выявления источника кровотечения, нередко удается и остановить его, воздействуя на кровоточащий участок электрокоагуляцией или лазерным излучением, или удалить небольшую полиповидную кровоточащую опухоль.

Установлено, что нередко встречается первично-множественный рак толстой кишки (в 4-7% случаев, поданным различных авторов). Одновременное развитие раковой опухоли в нескольких участках толстой кишки иногда называют «синхронным поражением». Поэтому при обнаружении злокачественной опухоли в одном участке толстой кишки, необходимо исследовать ее всю, чтобы не пропустить одновременно существующие в других отделах толстой кишки карциномы. Реже рак толстой кишки может сочетаться с раковым поражением других отделов пищеварительного тракта и даже других органов.

В массовых обследованиях населения с целью выявления рака толстой кишки пытались применить различные «индикаторы злокачественного роста» (раково-эмбриональный антиген и др.), однако в связи с неточностью полученных данных в настоящее время в широкой врачебной практике их не применяют, хотя это направление в диагностике опухолей представляется очень перспективным (при получении новых, более чувствительных «индикаторов»). Разработка чувствительных тканевых, фекальных и других маркеров опухоли значительно облегчит раннюю диагностику.

Дифференциальная диагностика рака толостой кишки проводится с туберкулезным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, полипами и саркомой толстой кишки. Иногда при пальпации толстой кишки определяется округлое образование, которое неопытным врачом нередко сразу расценивается как раковая опухоль, однако оно часто представляет собой просто скопление каловых масс в кишке, и на следующий день пальпируемая ранее «опухоль» не определяется. Если опухолевое образование пальпируется в правой подвздошной области, оно может быть аппендикулярным инфильтратом.

Дата добавления: 2015-07-11