Стадирование рака толстой кишки

Клиническое стадирование требует оценки критериев Т, N и М.

Для оценки критерия Т теоретически идеальным методом является эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковая колоноскопия предлагается как метод уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, позволяющий по эндосонографическим критериям дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, определить глубину инвазии их в стенку кишки, установить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

С помощью ультразвуковой колоноскопии возможно получение ранее недоступной по характеру, объему и качеству диагностической информации:

· обнаружение и оценка на основании известной эндоскопической семиотики различных новообразований толстой кишки, определение их характера, размеров, типа роста, получение фрагментов ткани для морфологического изучения;

· определение отсутствия или наличия опухолевой инвазии (в том числе оценка ее глубины) обнаруженного новообразования в толщу стенки толстой кишки;

· определение местной распространенности обнаруженных злокачественных новообразований, вовлечение в них прилежащих к пораженному участку кишечной стенки органов и тканей, регионарных околокишечных лимфатических узлов.

Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки составляет 96,7 %, специфичность - 82,4 %.

Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки возможно в 75,4 % случаев, при этом наилучшие результаты получены при установлении инвазии ТЗ и Т4, где точность диагностики составила 88,2 и 100% соответственно.

Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации регионарных лимфатических узлов составляет 80,3 %, чувствительность - 90,9 %, специфичность - 74,4 %. В оценке характера визуализированных околокишечных лимфатических узлов по ультразвуковым признакам точность диагностики составляет 63,6 %у

В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных методов диагностики.

По всем критериям оценки эффективности метод ультразвуковой колоноскопии превосходит рутинную (точность выше на 9,5 %, чувствительность - на 8,2, специфичность - на 11,8 %). Ультразвуковая колоноскопия по диагностической эффективности превосходит и рентгенологический метод исследования новообразований толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии оказалась выше на 6,7%, чувствительность - на 20, специфичность - на 10 %.

Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наиболее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до настоящего времени в клинической онкологии.

Возможность методом компьютерной томографии (КТ) определить наличие прорастания опухоли через стенку кишки весьма ограничена по сравнению с ЭУЗИ. Действительно, хорошая чувствительность КТ (82-89 %) при этом соседствует с низкой специфичностью (51 %), в основном из-за того, что опухоль имеет наружный край неправильной формы, окруженный отечной околоректальной жировой тканью, из-за чего происходит переоценка стадии распространения.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) не может оценивать опухолевую инфильтрацию стенки прямой кишки с высокой точностью, но подобно КТ дает хорошее представление о вовлеченности окружающих тканей и структур и в 81 -82 % случаев предсказывает поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.

Относительно оценки критерия N определенная информация может быть получена ЭУЗИ, КТ таза и ЯМР. Более специфичные исследования, такие как лимфангиография, внутритканевая лимфосцинтиграфия (с Тс-99т трехсернистой сурьмой коллоидного раствора, вводимого на глубину 4 см в каждую седалишно-прямокишечную ямку), прямокишечная лимфосцинтиграфия (с Тс-99т - коллоидного раствора сернистого олова, вводимого в подслизистый слой прямой кишки с использованием специальной иглы через ректоскоп) и иммунолимфосцинтиграфия прямой кишки с моноклональными антителами используются в целях повышения точности диагностики поражения лимфатических узлов метастазами.

Наконец, относительно оценки критерия М известно, что синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15 % больных раком прямой кишки, проявляясь болями в правом верхнем квадранте живота: правом подреберье, правой задней части грудной клетки или правом плече. Боль может быть хронической или острой, причиной которой служат кровоизлияние или некроз метастазов. Увеличение печени может диагностироваться при рутинном клиническом обследовании пациентов, не предъявляющих жалоб. Эхотомография печени (УЗИ) является первым методом в диагностике метастазов, хотя менее точна, чем КТ или ЯМР, особенно у больных с диффузными поражениями паренхимы печени, так как фиброз и рубцевание ткани может скрывать наличие небольших опухолей. Однако КТ и ЯМР не должны использоваться, когда нет четких показаний. Пациенты, у которых метастазы в печени выявлены при УЗИ, должны подвергаться дооперационной чрескожной игловой биопсии в целях лучшего планирования хирургического лечения.

Для планирования лечения и определения прогноза заболевания необходимо определить особенности биологической агрессивности опухолей, обладающих различной скоростью роста, а следовательно, и различными кинетическими и клиническими особенностями.

Наиболее важными здесь являются оперативные маркеры, такие как РЭА, степень дифференцировки, показатели клеточной пролиферации, плоидность ДНК. Тест с раково-эмбриональным антигеном (РЭА) полезен и является основой при наблюдении за пациентом и помогает прогнозированию. Действительно, существует четкая корреляция между дооперационным уровнем РЭА, дифференцировкой и стадией заболевания. При высокодифференцированных опухолях отмечается повышение РЭА в 61 % случаев, а при низкодифференцированных лишь в 3,5 % случаев. Кроме того, показатели РЭА коррелируют со стадиями опухолевого процесса (чем более запущенная стадия, тем выше РЭА).

Степень дифференцировки опухолевых клеток (G) является другим полезным предоперационным параметром, который может помочь в биологической оценке опухолей толстой кишки. В настоящее время выделяют четыре степени дифференцировки: G1 - высокодифференцированные опухоли; G2 - опухоли средней дифференцировки; G3 - низкодифференцированные опухоли; G4 - недифференцированные опухоли. Эта классификация основана на анализе различных гастопатологаческих критериев опухолевых клеток, таких как митотический индекс, потеря полярности ядра, размер ядер, гиперхроматизм, атипия желез и клеток, плеоморфизм и инвазивность. Около 20 % опухолей прямой кишки высокодифференцированы, 50 % - средней дифференцировки, остальные 30 % - низкодифференцированы и недифференцированы. Подчеркивается, что степень дифференцировки четко коррелирует с наличием метастазов в лимфатических узлах: действительно, метастазы в лимфатических узлах наблюдаются при Gl, G2 и G3-4 в 25, 50 и 80 % случаев соответственно.

Исследование гистограмм проточной цитометрии ДНЮ колоректального рака проводили в сравнении с размером опухоли, стадированием по Дюку, степенью дифференцировки, дооперационным уровнем РЭА и выживаемостью больного. При исследовании диплоидности ДНК в опухолях прогноз был статистически хуже (р = 0,017) при недиплоидной ДНК по сравнению с диплоидной ДНК, но наиболее плохой прогноз при наличии в опухолевых клетках тетраплоидной ДНК.

Дата добавления: 2015-07-11