Метастазы рака толстой кишки

Метастазирование происходит лимфогенным (30 % случаев), гематогенным (50% случаев) и имплантационным (20% случаев) путем.

Основным путем метастазирования рака толстой кишки является лимфогенный, причем вначале поражаются лимфатические узлы первого порядка, расположенные у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. Впоследствии поражаются лимфатические узлы в зоне деления сосудов брыжейки, еще позднее лимфатические узлы корня брыжейки.

Основные зоны регионарного метастазирования рака, прямой кишки были определены Майлсом (Miles) еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Лимфогенное распространение рака прямой кишки происходит по ходу верхних прямокишечных лимфатических сосудов в аноректальные узлы, а затем в лимфатические узлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрюшинные парааортальные и преаортальные лимфатические узлы. Возможно также метастазирование рака прямой кишки по ходу средних геморроидальных артерий в подвздошные лимфатические узлы, а также ретроградно по ходу нижних геморроидальных артерий в паховые лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы при раке толстой и прямой кишки, по данным различных авторов, оказываются пораженными в 40 - 60% наблюдений.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы.

Выделен ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов - подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках - паховые лимфатические узлы кишки.

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Гематогенное метастазирование. В основе гематогенного распространения рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественными опухолями. Проникновение раковых клеток в венозные сосуды происходит, главным образом, в результате инвазии и разрушения стенок сосудов опухолью. Как известно, основная масса венозной крови по системе верхней и нижней брыжеечных вен поступает в воротную и только из дистального отдела прямой кишки оттекает в нижнюю полую вену. Указанные анатомические особенности системы кровообращения толстой кишки объясняют, почему раки этой локализации метастазируют преимущественно в печень. Синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15 % больных раком толстой кишки. Второе место по частоте отдаленного метастазирования занимают легкие, при этом метастазы чаще всего бывают множественными. Метастазы в легкие при раках толстой кишки обнаруживаются при вскрытиях умерших в 22,3 % наблюдений.

Реже, чем в печень и легкие, но все же относительно часто происходит метастазирование рака толстой кишки в кости скелета: в крестцово-поясничный отдел позвоночника, тазовые кости, ребра, грудину, бедренные кости, ключицу, в мозг.

Имплантационное метастазирование. При прорастании всей толщи стенки кишки и выходе опухоли на серозную оболочку раковые клетки могут имплантироваться на поверхность брюшины, на поверхность здоровой слизистой оболочки в проксимально или дистально расположенных от опухоли отделах кишки, а также на окружающие органы и ткани.

Опухолевые клетки чаще всего прилипают к париетальной или висцеральной брюшине, проявляясь вскоре характерными просовидными множественными высыпаниями на ней. Бугорки плотные на ощупь и обычно имеют серовато-белую окраску. В брюшной полости появляется асцитическая жидкость, которая носит, как правило, геморрагический характер.

Клиническая классификация рака ободочной и прямой кишки по TNM (МПРС, 2003)

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки;

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой;

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки;

ТЗ - опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки;

Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Регионарными лимфатическими узлами являются околоободочные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах; N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов; M 1 - имеются отдаленные метастазы.

Дата добавления: 2015-07-11