Первое тройное правило.

При полостных щипцах, головка стоит стреловидным швом в одном из косых размеров, после наложения щипцов (которые заменяют недостаточную или отсутствующую изгоняющую силу схваток-потуг) она закончит внутренний поворот и разгибание, при этом щипцы ни в коем случае не ротируют головку, а только извлекают ее посредством силы рук оператора. В случае выходных щипцов головка в них проделывает поступательное движение вперед и разгибание.

В акушерстве извлекающие усилия рук оператора называют тракциями, а направления тракций - позициями. При полостных щипцах тракции выполняют во второй позиции (влекут в направлении на колени оператора), при выходных щипцах - в третьей позиции снизу вверх, т. е. акушер направляет рукоятки щипцов к себе на лицо.

В первой позиции выполняют тракции, кода головка стоит во входе в таз. Первой позицией (тракции направляют на носки оператора) пользуются при наложении высоких щипцов. В современном акушерстве высокие щипцы не применяются.

Таким образом, первое тройное правило касается позиций (направлений), в которых производят тракции (влечения) щипцами.

Второе тройное правило - первой вводится левая ложка щипцов в левую сторону таза роженицы левой рукой врача, затем вводится правая ложка в правую сторону таза правой рукой оператора.

Третье тройное правило. Щипцы следует накладывать так, чтобы: 1) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; 2) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, т.е. заходили за теменные бугры; 3) проводная точка головки находилась в полости щипцов.

При наложении щипцов оператор решает тройную задачу: наложить щипцы так, чтобы они легли по оси головки, при этом ось головки во вре­мя тракций и ось щипцов совпадали с проводной точкой.

Краткое резюме относительно правил наложения акушерских щипцов.

Щипцы будут наложены правильно, если врач отчетливо представляет себе поступательное движение головки в тазу и ясно понимает, в каком направле­нии следует производить тракции в каждом отдельном отрезке таза. Из этого вытекают три позиции направления тракций: 1) при входе в таз тракции направлены вниз, на носки оператора; 2) головка в полости таза - тракции врач выполняет в направлении к себе на колени; 3) головка в выходе таза - снизу вверх, на лицо оператора.

Техника наложения щипцов включает следующие этапы:

1) введение ложек;

2) замыкание щипцов;

3) пробная тракция;

4) собственно тракции;

5) снятие щипцов.

Перед наложением щипцов обязательно внутреннее исследование рожени­цы для уточнения положения головки (в полости или выходе таза), определение стреловидного шва и родничков, уточнить, где находится проводная точка; каково открытие маточного зева, состояние плодного пузыря.

Правила введения ложек щипцов. Сложив щипцы, кладут их на стол тазо­вой кривизной вниз, при этом становится ясно, которая из ложек левая и ко­торая правая. Затем левой рукой берут левую ложку за рукоятку таким обра­зом, чтобы большой палец лежал на внутренней стороне рукоятки, а остальные пальцы - на углублениях её наружной стороны. Ложка захватывается как скри­пичный смычок или писчее перо. Затем в левую половину таза роженицы вводят четыре пальца (полурука) правой руки, которая располагается между головкой и левой стенкой таза. Левой рукой поднимают рукоятку ложки кверху параллельно паховому сгибу, а верхушку ложки помещают в бороздку между средним и указательным пальцами внутренней (правой) руки, при этом на большой палец ложится ребро ложки. Затем ложка, подталкиваемая большим паль­цем, осторожно продвигается по ладони внутрь. Опуская рукоятку ложки книзу, к промежности, делают введенной ложкой оборот около головки под контро­лем правой полуруки примерно на 45°. Если ложка введена правильно, она лежит горизонтально (крючок Буша также лежит в горизонтальной плоскости). Убедившись, что ложка наложена правильно, врач выводит из влагалища правую руку.

Правую ложку щипцов вводят так же, как левую, - правой рукой в правую сторону таза матери, под контролем введенной во влагалище ле­вой полуруки. Правая ложка всегда лежит на левой.

Второй момент операции – замыкание щипцов. Следует помнить, что при замыкании щипцов проводная точка должна находиться в полости щипцов, иначе они будут соскальзывать с головки. Для замыкания щипцов требуется строго симметричное расположение обеих ложек, при этом внутренние гладкие по­верхности рукояток стоят параллельно друг другу. Крючки Буша лежат в одной горизонтальной плоскости и располагаются на одной прямой линии. Без этого замыкание щипцов невозможно. Замкнув щипцы, исследуют пальцами, не захвачены ли щипцами мягкие части родового канала, а так же еще раз убеждаются, выполнено ли третье тройное правило: направлены ли верхушки ложек в сторону проводной точки; захватывают ли щипцы наибольшую периферию головки; лежит ли проводная точка (или ось головки) в плоскости щипцов.

После замыкания щипцов выполняют пробную тракцию, которой проверяют еще раз, правильно ли наложены щипцы. Акушер правой рукой сверху захватывает рукоятку щипцов и располагает указательный и средний пальцы на крючках Буша. Затем поверх правой руки располагает ладонь левой руки, а всеми пальцами (кроме указательного) захватывает лежащую на замке ладонь правой рукой. Вытянутый указательный палец левой руки касается головки (проводной точки). После этого правая рука осторожно выполняет тракцию в нужной позиции. Если при влечении головка продвигается вместе с щипцами, промежуток между головкой и пальцем не возникает, щипцы наложены правильно, соскальзывания с головка нет и необходимо собственно тракциями извлекать головку. Для этого оператор помещает средний палец левой руки в замко­вую выемку между браншами и обеими руками делает энергичные влечения в нужной позиции. Н.А. Цовьянов считает, что собственно тракции для акушера удобнее и выгоднее выполнять стоя.

Влечение щипцами должно происходить примерно 40-60 секунд, т.е. каждая тракция должна быть похожей на физиологическую схватку. Необходимо напомнить еще раз, что все движения головки, особенно внутренний поворот, не производятся щипцами, а происходят в щипцах и вместе со щипцами.

При разгибании головки в щипцах (дефлексия) возможен разрыв промежности. Поэтому благоразумно своевременно произвести перинеотомию. Гладкие края резаной раны возможно сопоставить и зашить; такая рана заживает лучше, чем рана рванная, с помятыми краями.

После выведения головки щипцы снимают так: осторожно размыкают их, раздвигая обе ложки, каждую ложку берут соответствующей рукой и снимают в обратном порядке, т.е. правая ложка, описывая дугу, отводится к левому паховому сгибу, а левая к - правому.

Выходные (типичные) акушерские щипцы накладываются в поперечном размере выхода таза на поперечный размер головки, при этом стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза.

Полостные (атипичные) щипцы накладываются на головку, стоящую в полости таза стреловидным швом в одном из косых размеров, в соответствии с приведенными выше тройными правилами. Щипцы накладываются в том косом размере, куда обращена проводная точка, т.е. при первой позиции (малый родничок слева) – в левом косом размере, при второй позиции (малый родничок справа) - в правом косом размере. При введении ложек одна из них остается сзади (задняя, фиксированная ложка), а вторая вводится так же сзади, но затем внутренней рукой перемещается (блуждает) сзади наперед, чтобы обхватить головку по переднему теменному бугру. В зависимости от направления стреловидного шва блуждать будет то левая, то правая ложка.

При наложении полостных щипцов рекомендуется прием для задоминания, известный как «три слева» и «три справа». Если проводная точка стоит слева (первое «слева»), щипцы накладываются в левом косом размере (второе «слева»), фиксированной ложкой будет «левая» (третье «слева»). При стоящей справа проводной точке щипцы накладываются в правом косом размере, фиксированной ложкой будет правая.

Осложнения операции акушерские щипцы. Возможны поврежденияродовых путей матери: ранения промежности и входа во влагалище; ранение влагалища; ранение шейки матки; разрыв лонного сочленения; повреждения (раздавливание) перонеального нерва с последующим параличом нижней конечности. Повреждения можно предотвратить, если при операции скрупулезно выполнять перечисленные выше условия.

Дата добавления: 2015-07-11