Техника операции. 1. Перфорация (прободение) черепа плода

1. Перфорация (прободение) черепа плода. Помощник фиксирует головку плода через переднюю брюшную стенку. Влагалище раскрывают зеркалами, кожу головки захватывают двумя крепкими щипцами, кожу между щипцами рассекают ножницами. В половые органы вводят перфоратор с опущенной кзади рукояткой перпендикулярно к головке. Под за­щитой и контролем левой руки перфоратор приставляют к головке в об­ласти швов, родничков, глазницы (при лобном предлежании). Затем делают вкол. Когда верхушка перфоратора вошла в череп, бранши раз­водят в разных направлениях, расширяя отверстие, после чего перфоратор из­влекают.

2. Эксцеребрация (опорожнение черепа от содержимого). В перфорационное от­верстие вводят большую тупую кюретку или эксцеребрационную ложку и удаляют мозг.

З.Краниоклазия (извлечение плода с перфорированной головкой). Для краниоклазии требуется полное раскрытие шейки матки. Сплошную ложку краниокласта под защитой и контролем левой руки вводят через перфорационное отверстие внутрь черепа, доходя до его основания, выпуклой стороной обращая ложку к лицу плода. Ложку передают помощнику. Окончатую ложку вводят как ложку акушерских щипцов со стороны промежности, защищая контрольной рукой заднюю стенку влагалища. Лучше всего окончатую ложку накладывать на лицо: лицевые кости тесно связаны между собой.

Если замок внутренней ложки обращен кверху, наружная ложка вводится сверху внутренней: если замок обращен вниз, то и наружная ложка вводит­ся снизу под внутреннюю ложку. Крючки Буша должны быть обращены наружу. Обе ложки соединяют с помощью винта и гайки. После пробной тракции приступают к извлечению головки. Направление тракций зависит от положения головки в малом тазу: в полости входа – тракции на носки (круто вниз), в полости – на колени, в выходе – горизонтально; при выведении головки над промежностью, приподнять краниокласт кверху на лицо оператора.

Перфорация последующей головки (при тазовом предлежании) произво­дится через большое затылочное отверстие. После эксцеребрации головка извлекается ручными приемами или краниокластом.

Осложнения: разрыв матки, шейки матки, травма мягких тканей родо­вого канала и близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки). После краниотомии обязательно проводится ревизия родовых путей: ручное обследование матки, осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала, катетеризация мочевого пузыря.

ЭМБРИОТОМИЯ. Эмбриотомия включает операции, уменьшающие размеры туловища плода, расчленяющие туловище на части. Различают декапитацию, эвисцерацию, спондилотомию, клейдотомию, костотомию и другие.

Декапитация (обезглавливание) – отделение головки в области шейных позвонков с целью выведения его туловища через родовой канал.

Показания: запущенное поперечное положение плода.

Условия: 1) отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата больше 6 см); 2) полное раскрытие маточного зева; 3) мертвый плод.

Инструменты: декапитационный крючок Брауна, ножницы Феноменова или Зибольда.

Подготовка к операции, обезболивание - аналогично краниотомии.

Техника операции: на выпавшую ручку накладывают петлю и передают ее помощнику. Во влагалище вводят руку соответственно позиции плода: при первой (головка слева) – правую, при второй (головка справа) – левую.

Ладонью, обращенной кпереди, проникают до шеи плода, после чего 4 пальца проводят позади шеи, большой палец – спереди. Концы пальцев должны встретиться, цыркулярно охватывая шею. Во влагалище плашмя вводят декапитационный крючок по сгибательной стороне руки так, чтобы загнутый его конец был обращен в сторону большого пальца. Опуская рукоятку инструмента кзади постепенно достигают шеи плода. Крючок проводят по передней поверхности шеи, пока представится возможность повернуть его пуговку назад, охватывая шею сверху.

После этого делают вывиx - перелом шеи плода: рука, которая держит рукоятку инструмента энергично поворачивает его при одновременном потягивании книзу так, чтобы пуговка смещалась в сторону головки. Оставшиеся мягкие части шейки перерезаются ножницами. Туловище удаляется подтягиванием за выпавшею ручку, головка выводится ручными приемами. Изредка приходится при­бегать к перфорации головки и краниоклазии. После декапитации проводят ручное обследование матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища.

Эвисцерация (эвентрация, экзентерация) – опорожнение от внутренностей полости груди или живота плода. Показания, условия, подготовка к операции те же, что и для декапитации.

Техника. Перфоратором или ножницами делают надрез в наиболее доступном месте груди или живота плода. Отверстие расширяют пальцами, иногда – резецируют 1-2 ребра, и корнцангом удаляют внутренности, после чего плод легко извлекается в сложенном виде. Иногда приходится прибегать к спондилотомии.

Спондилотомия – рассечение позвоночника, плода - чаще является вспо­могательным оперативным приемом при эвисцерации, редко – самостоятельной операцией. В последнем случае, когда нет возможности дойти до шеи плода прибегают к разделению позвоночника в другом, более доступном месте. Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова (Зибольда) разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник. Иногда операция идет в обратном порядке – сначала опорожняют грудную или брюшную полость, а затем прис­тупают к спондилотомии.

Клейдотомия – рассечение ключицы применяется при невозможности вывести плечи плода-гиганта.

Техника. Производится чаще на мертвом плоде, как редкое исключение – на живом. Под защитой пальцев левой руки проводят внутрь родового канала роженицы тупоконечные ножницы (Феноменова), бранши которых ставят пер­пендикулярно к ключице. Ударом ножниц ключицу перерезают, после чего плечи плода спадаются и туловище выводят наружу. Рассечение ключицы с одной стороны уменьшает размер плечевого пояса на 2,5 – 3 см. Если рас­сечения одной ключицы недостаточно, клейдотомию делают и на другой стороне.

ВОПРОСЫ К ТЕМЕ «АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ»

ВОПРОС 1. Назначение акушерских щипцов.

ОТВЕТ: Искусственное извлечение плода за головку при срочной необходимости закончить второй период родов.

ВОПРОС 2. Составные части ветви акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) ложка; б) замок; в) рукоятка.

ВОПРОС 3. Отличительные признаки левой и правой ветвей щипцов конструкции Симпсона-Феноменова.

ОТВЕТ: а) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой – снизу;

б) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки на левой ветви обращены влево, на правой – вправо;

ВОПРОС 4. Основные группы показаний к наложению акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) показания со стороны роженицы; б) показания со стороны плода.

ВОПРОС 5. Показания со стороны роженицы к наложению акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) слабость родовой деятельности; б) тяжелый ОПГ-гестоз; в) тяжелые экстрагенитальные заболевания матери.

ВОПРОС 6. Показания со стороны плода к наложению акушерских щипцов.

ОТВЕТ: начавшаяся и прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.

ВОПРОС 7. Противопоказания к наложению акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) узкий таз; б) неполное открытие маточного зева; в) головка плода находится во входе в малый таз; г) мертвый плод; д) гидроцефалия плода; е) чрезмерно маленькая или чрезмерно крупная головка плода.

ВОПРОС 8. Условия для наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) соответствие между размерами малого таза и головкой плода; б) полное открытие маточного зева; в) отсутствие плодного пузыря; г) живой плод; д) головка плода в полости малого таза или на тазовом дне.

ВОПРОС 9. Этапы наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) введение ложек; б) замыкание щипцов; в) пробная тракция; г) собственно тракция; д) снятие щипцов.

ВОПРОС 10. Первое «тройное» правило наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза женщины («три слева»), правая ложка – правой рукой в правую половину таза женщины («три справа»).

ВОПРОС 11. Второе «тройное» правило наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной точки; б) ложки щипцов должны располагаться бипариетально; в) проводная точка на головке должна лежать в плоскости щипцов.

ВОПРОС 12. Третье «тройное» правило наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) в первой позиции – тракции сверху вниз; б) во второй позиции – тракции горизонтально и кпереди; в) в третьей позиции – тракции снизу вверх.

ВОПРОС 13. Какие щипцы называются выходными (типичными).

ОТВЕТ: щипцы, накладываемые на головку плода, стоящую в полости выхода таза и завершившую внутренний поворот.

ВОПРОС 14. Какие щипцы называются полостными (атипичными).

ОТВЕТ: щипцы, накладываемые на головку, стоящую в плоскости широкой или узкой части полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

ВОПРОС 15. Причины затруднений при извлечении головки плода в акушерских щипцах.

ОТВЕТ: а) ригидность мягких тканей родового канала роженицы; б) неправильные предлежания и вставления головки плода; в) сужение выхода таза.

ВОПРОС 16. Возможные повреждения родовых путей матери при наложении акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) разрыв промежности и тканей вульварного кольца; б) травмы стенок влагалища; в) разрыв лонного сочленения; г) повреждение промежного нерва.

ВОПРОС 17. Возможные повреждения плода при операции наложения акушерских щипцов.

ОТВЕТ: а) травмы костей черепа; б) травмы мягких тканей головки плода; в) компрессия мозга; г) кровоизлияние в черепную полость.

ВОПРОС 18. Принципы работы вакуум-экстрактора.

ОТВЕТ: совпадение вакуумметрического давления между внутренней поверхности чашечки аппарата и головкой плода.

ВОПРОС 19. Показания к операции вакуум-экстракции плода.

ОТВЕТ: а) слабость родовой деятельности; б) начавшаяся внутриутробная гипоксия плода.

ВОПРОС 20. Противопоказания к операции вакуум-экстракции плода.

ОТВЕТ: а) несоответствие между размерами головки плода и тазом роженицы; б) разгибательные предлежания и аномалии вставления головки; в) недоношенный плод; г) тяжелый гестоз; д) декомпенсированные экстрагенитальные заболевания матери; е) большая родовая опухоль на головке плода; ж) тазовое предлежание.

ВОПРС 21. Условия к операции вакуум-экстракции плода.

ОТВЕТ: а) полное раскрытие маточного зева; б) отсутствие плодного пузыря; в) соответствие между размерами головки плода и тазом роженицы; г) затылочные предлежания плода; д) живой плод; е) активное участие роженицы в родовом акте.

ВОПРОС 22. Техника вакуум-экстракции плода одноразовым вакуум-экстрактором KiWi

ОТВЕТ: а) введение чашечки; б) прижатие чашечки к головке плода; в) создание отрицательного давления между костями черепа и чашечкой аппарата; г) пробная тракция; д) собственно тракция; е) выведение головки и снятие чашечки.

ЗАДАЧА 1

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева 6см, плодный пузырь цел, головка плода прикрывает верхнюю треть задней поверхности лона, сзади – крестцовый мыс терминальные линии недостижимы. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа, спереди, ниже большого.

Определите уровень стояния головки, позицию и вид позиции. Возможно ли наложение акушерских щипцов?

Ответ. 1. Головка плода располагается большим сегментом в полости малого таза. 2. Вторая позиция, передний вид. 3. Наложение акушерских щипцов недопустимо.

ЗАДАЧА 2

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева 10 см, плодного пузыря нет, головка прикрывает спереди 2/3 задней поверхности лона, сзади – тело 3 крестцового позвонка, с боков – пластинки вертлужных впадин. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди, ниже большого.

Определите уровень стояния головки, позицию и вид позиции. Возможно ли наложение акушерских щипцов?

Ответ. 1. Головка плода в плоскости широкой части полости малого таза. 2. Первая позиция, передний вид. 3. Наложение акушерских щипцов допустимо, атипичные щипцы.

ЗАДАЧА 3

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева 12 см, плодного пузыря нет, головка спереди прикрывает всю заднюю поверхность лона, сзади – крестцово-копчиковое сочленение, с боков – седалищные ости. Доступны исследованию нижний край лона, седалищные бугры, верхушка копчика. Стреловидный шов в левом косом почти в прямом размере. Малый родничок слева, сзади, выше большого.

Определить уровень стояния головки, позицию и вид позиции. Возможно ли наложение акушерских щипцов?

Ответ. 1. Головка плода в узкой части полости малого таза. 2. Первая позиция, задний вид затылочного предлежания. 3. При наличии показаний, возможно производство операции полостных акушерских щипцов.

ЗАДАЧА 4

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Нижний край лона и верхушка копчика, седалищные бугры прикрыты предлежащей головкой плода. Стреловидный шов в прямом размере выхода таза. Малый родничок под лоном, большой не определяет

Определите уровень стояния головки. Какие акушерские щипцы могут быть наложены и в каком размере таза?

Ответ. 1. Головка плода в плоскости выхода малого таза. 2. При наличии показаний может быть произведена операция выходных акушерских щипцов. 3. Щипцы располагаются в поперечном размере выхода.

ЗАДАЧА 5

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел. Головка плода в узкой части полости малого таза, малый родничок справа, спереди, большой родничок слева, сзади, выше малого.

Определить в каком косом размере находится стреловидный шов, позиция и вид позиции. Какие акушерские щипцы могут быть наложены и в каком косом размере? Дополните условие, необходимое для наложения щипцов.

Ответ. 1. Стреловидный шов в левом косом размере. 2. Вторая позиция, передний вид. 3. Полостные акушерские щипцы в правом косом размере. 4. Необходимо произвести амниотомию.

ЗАДАЧА 6

Головка плода в узкой части полости малого таза, первая позиция, задний вид.

Определите место нахождения малого и большого родничка на головке, находящейся в полости малого таза. В каком размере находится стреловидный шов? Какие акушерские щипцы следует наложить и в каком размере? Какая ложка будет «блуждающей»?

Ответ. 1. Малый родничок слева, сзади, выше большого. 2. Большой родничок справа, спереди. 3. Стреловидный шов в левом косом размере. 4. Полостные щипцы в правом косом размере. 5. «Блуждающей» будет левая ложка.

ЗАДАЧА 7

Головка плода в узкой части полости малого таза, вторая позиция, передний вид.

В каком размере находится стреловидный шов? В каком размере следует наложить полостные щипцы? Какая ложка щипцов «блуждающая»?

Ответ. 1. Стреловидный шов в левом косом размере. 2. Щипцы накладываются в правом косом размере. 3. «Блуждающей» будет левая ложка.

ЗАДАЧА 8

А., 25 лет, поступила на первые срочные роды. Перенесенные заболевания: частые ангины, ревматизм. 5 лет назад диагностирован митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Размеры таза нормальные. Родовая деятельность развивалась хорошо. Через 3 часа после поступления роженица пожаловалась на слабость, затруднение дыхания в горизонтальном положении, появился цианоз губ. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, частота дыхания 30 в минуту, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие полное, головка плода в плоскости выхода. Малый родничок у лона, большой не определяется.

Дата добавления: 2015-07-11