Операции, исправляющие положение плода.

Исправляют положение плода с помощью: а) наружного акушерского поворота; б) комбинированного акушерского поворота при полном открытии маточного зева (классический акушерский поворот); в) комбинированного акушерского поворота при неполном открытии маточного зева (ранний поворот по Брэкстон-Гиксу).

Акушерским поворотом называют операцию, посредством которой неправильное положение (поперечное, косое) переводится в благоприятное продольное положение.

Своевременно выполненный поворот может спасти от гибели плод, а роженицу – от целого ряда серьезных осложнений (разрыв матки, кровотечение, смерть)

По технике выполнения различают: 1) наружный поворот; 2) внутренний поворот.

Наружный поворот плода преимущественно производится во время беременности, начиная со срока 35 недель. Операцию может производить только опытный акушер в условиях стационара или объединенной с роддомом женской консультации.

Показания: поперечное и косое положение плода, тазовое предлежание.

Условия для выполнения поворота:

1. Беременность 35-36 недель;

2. Живой плод;

3. Полная подвижность плода;

4. Податливая передняя брюшная стенка;

5. Нормальные размеры головки плода;

6. Нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см).

Противопоказан наружный поворот при:

маловодии, многоводии, многоплодной беременности;

ОПГ-гестозе, декомпенсированных экстрагенитальных заболеваниях;

гидроцефалии; рубце на матке, пороке развития матки и опухолях малого таза;

Подготовка к операции. Очистить кишечник клизмой, непосредственно перед операцией женщина должна помочиться. За 20 минут до операции подкожно вводят 1 мл Нош-пы. Беременную, одетую в короткую рубашку, укладывают на твердую кушетку на спину, врач садится справа и лицом к ней. Приемами Леопольда определяет положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не применяют.

ТЕХНИКА НАРУЖНОГО ПОВОРОТА. Бережно, одновременно манипулируя обеими руками, врач отодвигает ягодицы к дну матки, а головку – к входу в малый таз, при этом рука, лежащая на затылке плода, должна смещать головку согнутой, ни в коем случае не разгибая ее. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз. По окончанию операции по обе стороны матки кладут мягкие валики и живот туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в приданном положении.

При родах в тазовом предлежании сравнительно с головным предлежанием высок уровень перинатальной заболеваемости и смертности, т.к. последующая головка, быстро проходя через таз, травмируется, вследствие чего возможно внутричерепное кровоизлияние. С учетом этого с превентивной целью и выполняют наружный профилактический поворот на головку из тазового предлежания.

Недостатками наружного поворота являются: трудности его выполнения, особенно у первобеременных; самопроизвольное возвращение плода в исходное положение после поворота, возможность отслойки плаценты. Большое количество противопоказаний резко ограничивает его применение.

Комбинированный (классический) поворот плода на ножку выполняют при полном открытии маточного зева, для чего рука акушера вводится во влагалище, а затем и в матку, а вторая рука располагается на передней брюшной стенке и помогает внутренней руке, поэтому поворот называется внутренним, комбинированным, или наружно-внутренним.

Показания. Поперечное и косое положение плода.

Условия:

1. Полное открытие маточного зева.

2. Плодный пузырь цел или разорван непосредственно перед операцией.

3. Плод должен быть подвижным, т.е. во вход в таз не должно быть вколочено плечо плода (не должно быть запущенного поперечного положения плода). Операция выполняется под общим наркозом.

Подготовка к операции: Очистить кишечник клизмой, опорожнить мочевой пузырь произвольным мочеиспусканием. Необходима тщательная дезинфекция наружных половых органов. Руки оператора дезинфицируются до самого плеча.

Техника классического поворота. Операцию выполняют на укороченной кровати Рахманова.

Выбор руки, которую вводят в матку, зависит от позиции плода: при первой позиции внутренняя рука будет левая, при второй позиции – правая. Руку осторожно вводят во влагалище, а затем и в матку сложенными конусообразно пальцами (рука акушера). Если плодный пузырь цел, перед введением руки его вскрывают.

Выбор ножки, которую захватывает внутренняя рука, зависит от вида позиции. Леопольд для выбора ножки предложил запомнить формулу: Р/А, где «Р» означает задний вид, а «А» – передний вид. При заднем виде захватывают верхнюю (вышележащую) ножку (в формуле «Р» расположено вверху), при переднем виде – нижнею (нижележащую) ножку («А» в формуле расположено внизу). Пользуясь этой формулой можно безошибочно захватить соответствующую ножку.

Как отыскать нужную ножку? Предложено два способа: короткий (немецкий) и длинный (французский). При коротком способе внутренняя рука оператора направляется к предполагаемому местонахождению ножки и захватывает ее. При длинном способе рука направляется к туловищу плода, скользит по соответствующему боку плода до ягодичной области, затем по бедру и голени. При этом наружная рука располагается на тазовом конце плода и придвигает его навстречу внутренней руке. Захватывают ножку в области лодыжки двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) или всей кистью, при этом захват голени на должен быть циркулярным (во избежание перелома).

Следующим этапом операции является поворот плода. Захваченная ножка осторожно низводится ко входу в таз и во влагалище, а затем наружу, а наружная рука отодвигает головку в сторону дна матки. Поворот считается законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка плода находится в дне матки. После поворота сразу приступают к экстракции плода за ножку.

Исход операции поворота благоприятен для матери и плода, если она выполнялась при строгом соблюдении условий и технически безупречно.

Комбинированный внутренний поворот при неполном раскрытии маточного зева (поворот по Брэкстон-Гиксу).

Показанием к раннему повороту по Брэстон-Гиксу являеся предлежание плаценты при недоношенном, нежизнеспособном или мертвом плоде. В современном акушерстве центральное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Условия: l) открытие маточного зева на 5-6 см; 2) полная подвижность плода.

Подготовка к операции такая же, как и для классического поворота.

Техника операции: Всю кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы - в полость матки. Плодный пузырь вскрывают корнцангом; если же весь просвет маточного зева изнутри перекрыт плацентарной тканью, то плаценту пробуравливают корнцангом и через это отверстие в оболочках вво­дят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на дно матки в направлении ко входу в таз, от чего ножки плода приближаются к пальцам внутренней руки и захватываются ими. После этого наружная рука перемещается на головку и оттесняет ее кверху, ко дну матки. Выведя ножку из половой щели, надевают на нее марлевую петлю (бинт), к ней подвешивают груз в 200 г. После прорезывания ягодиц груз с ножки снимают.

Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и этим остановить кровотечение. С учетом последнего, после низведения ножки извлечение плода строго противопоказано, иначе произойдет насильственный разрыв нижнего сегмента матки (ведь открытие зева неполное!).

В настоящее время ранний поворот по Брэкстон-Гиксу не применяют, заменяют его брюшностеночным кесаревым сечением.

Дата добавления: 2015-07-11