Хируг анат-ия околоушной слюн железы.

Капсула околоушной железы имеет два слабых места: места её соприкосновения с наруж-ным слуховым проходом и окологлоточным пространством. В случае распространения процесса в позадичелюстную ямку возможно дан нейшее проникновение гноя в окологлоточное пространство через первое слабое место кап сулы в области глубокой части околоушной железы. Второе слабое место, где возможен прорыв капсулы околоушной жен зы, находится в области её прилегания к хрящевой части наружного слухового прохода

Существует несколько основных путей инфицирования околоушно-жевательной области 1.из очага одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров; 2.лимфогенный путь из очага одонтогенной инфекции в области верхних моляров; 3.распространение инфекционного воспали тельного процесса из щёчной и височной областей, околоушной слюнной железы и подвисочной ямки.

Дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушно-жевательной области возможно в четырёх направлениях:

1.в позадичелюстную область, оттуда в около глоточное пространство, по ходу влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, затем в пе реднее средостение; 2.в подчелюстную область;

3.в щёчную область; 4.в подвисочную ямку, оттуда в височную область, глазницу, затем в оболочки гол-го мозга.

Вскрытие и дренирование поверхностных флегмон и абсцессов околоушно-жевателы области проводят послойным радиальным раз резом кожи, подкожной клетчатки и около; но-жевательной фасции masseterica), поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва продвигаются к центру гнойного очага, тупо расслаивая мягкие ткани.

Для вскрытия глубоких абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, пересекают сухожилие жевательной мьшцы и, отслоив мышцу от кости, проникают в поджевательное пространство, расположенное между латеральной поверхностьюветви нижней челюсти и жевательной мышцей покрывающей её фасцией. При тотальном поражении околоушно-жевательной области для лучшего оттока гнояцелесообразно применение комбинированно-го доступа — подчелюстного и подскулового.

Из подчелюстного разреза, окаймляющего уголней челюсти, раскрывают поверхностныеи губокие отделы околоушно-жевательнойобласти. Проникать к гнойному очагу необхо-димо тупым путём. Раны в подскуловой и под-челюстной областях соединяют туннелем, проходящим над и под околоушно-жевательной фасцией

Операция при остром гнойном паротите. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва: при локали­зации гнойника на наружной поверхности жева­тельной мышцы направление разреза от наруж­ного слухового прохода радиальное, соответ­ственно топографии ветвей лицевого нерва; при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти соответ­ственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого нерва.

Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж — полоску перчаточной резины.

61.Топограф-ая анатомия глубокого отдела боковой области лица, пути распр-ия нагноит-ых пр-ов.

Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda

Границами области, занимающей подви­сочную ямку, являются: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди — fades in-fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте при­крепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица нахо­дятся клетчаточные пространства: spatium temporopterygoideum — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную арте­рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoide-u m — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auri­culotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior. Височно-крыловидное про­странство отграничено от межкрыловид­ного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти. Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнече­люстной артерии. Последняя чаще располагает­ся на наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет­ви крыловидного венозного спле­тения, которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Межкрыловидная фасция покры­вает наружную поверхность медиальной крыло­видной мышцы. Ее прободает нижний альвео­лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. al-veolares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ­ясняются неудачи при обезболивании у fora­men mandibulare, когда раствор новокаина, про­веденный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

Венозное крыловидное сплетение анастомози-рует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены перед­него рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глаз­ничную щель и впадающего в нижнюю глаз­ную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложне­ний при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Верхнечелюстная артерия, а. таxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее отходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — а. теningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менин-геальная артерия — в остистое отверстие черепа.

От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят a. buccalis и ветви ко всем же­вательным мышцам: a. masseterica через inci-sura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие ви­сочные артерии, аа. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor-bitalis, идущая через подглазничный канал и за­канчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a, canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят аа. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа.

Ветви п. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол п. mandibularis дли­ной не более 0,5 см и начальные участки нер­вов жевательных мышц, а также ушно-височ-ного нерва включены в межкрыловидную фас­цию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассе­кая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: п. massetericus, пп. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по над­костнице crista infratemporalis в височную об­ласть. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прободает щечную мышцу и разветвляется в слизи­стой оболочке щеки. Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. alveo­laris inferior идет вначале под латеральной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноимен­ной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. 1 i n g u a Ii s направляется книзу и кнут-ри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами.

Chorda tympani присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5— 2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отвер­стия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibula­ris прилежит ушной узел, ganglion oticum, свя­занный с ушно-височным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел [п. petrosus minor — продолжение п. tympanicus из п. glossopharyngeus (IX пара) ], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секреторные волокна уже в составе ушно-височного нерва.

Глубокая область лица непосредственно пере­ходит в крыловидно-небную ямку, fossa pterygopalatina, ограниченную сзади крыловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, снутри — перпендикулярной пластин­кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловидно-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, п. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus, пп. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveo-lares superiores с отходящими rr. alveolares su-periores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие от­верстия — в canales alveolares.

Книзу и кнутри от п. maxillaris располага­ется крылонебный узел, ganglion pterygopalati-num, к которому от п. maxillaris идут пп. pte­rygopalatini. В этом узле прерываются парасим­патические волокна большого каменистого нер­ва (из промежуточного), п. petrosus major (из п. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с п. petrosus major, к крылонебному узлу под­ходят и симпатические волокна в составе глубокого каменистого нерва, п. petrosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, п. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно-небную ямку по одноименному каналу, находящемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел.

Окологлоточные клетчаточные пространства головы находятся кну­три от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальны-ми отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства.

Прочной «шилодиафрагмой», образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка, и их фасциальными футлярами, около­глоточное пространство разделяется на переднее и заднее окологлоточные пространства. Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологлоточном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, п. vagus (X пара), добавочный, п. accessorius (XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII пара).

Вдоль внутренней яремной вены располагают­ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасци-альных отрогов, разделяющих заднее окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius.

Вмешательства при гнойных процессах на ли­це. Большинство острых воспалительных процессов на лице, имеющих различные происхож-дение и локализацию, лечат консервативно. В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, в зависимости от фазы развития воспаления применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы.

Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.

Абсцессы носог,убной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой; ветви лицевого нерва остаются неповрежденными, так как они располагаются глубже плоскости разреза. Через глубокие слои под­кожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Дренаж (полоска перчаточной резины) оставляют в ране до полного прекращения выделения гнойного содержимого.

62.Анат-физиолог-ие и косметит-ие обоснования разрезов и швов в области лица. Значение пластиночных швов.

Направление хирургических разрезов на лице. Направление и расположение линий Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зави­сит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических склад­ках и морщинах на лице.

Хирургическая обработка ран лица заключа­ется в наложении первичного глухого шва неза­висимо от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в дальнейшем устранить. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщину тщатель­но сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном на­правлении. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны.

Если стянуть края раны невозможно, применяют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем.

Дата добавления: 2015-07-11