Осложнения трахеостомии

Трахеостомия чревата опасными осложне­ниями, подразделяемыми на три группы.

1.Первая группа — осложнения, возникаю­щие в процессе выполнения операции.

2.Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3.Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1.Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

2.Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

3.Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

4.Ранение задней стенки пищевода.

5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Инструменты: острый крючок, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля, внутренняя трубка канюли.

72.Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым пред позвоночной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см нижеего начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1 — 2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного.

Обезболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­вом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточноподьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфеткам:и, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами, рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

73.Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Ее анатомо-физиологическое обоснование Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в пред позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость.

Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического: нижний узел блуждающего нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады

74. Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Состав и топография основ­ного сосудисто-нервного пучка. Клетчаточные пространства и пути распространения на­гноительных процессов.

Вверху – ключица, снизу – нижний край 5 ребра и большой грудной мышцы, внутренняя – край грудины, наружняя – передний край дельтовидной мышцы. Поверхностная фасция – производное платизмы – делится на два листка, образ связку, подд.молочную железу. Собственная фасция образует влагалище для m.pectoralis major и m.serratus anterior, прикреплена к ключице. В sulcus deltoideo-pectoralis проходит v.cefalica, впадающая в подмышечную или подключичную вену. Через f.coraco-clavi-costalis проходят v.toraco-acromialia, v.cephalica, n.thoracales anterior. Субпекторальное пространство ограничено листком собственной фасции и ключично-грудной фасцией (в ней под ключицей есть отверстия, ч\з которые проходит пучок и которые являются воротами для распространения гноя). Затеки гноя происходят в глубокое субпекторальное пр-во и подмышечную впадину.

75. Операции при гнойных заболеваниях молочной железы. Обоснование и техника разрезов при маститах.

Мастит – воспалительный процесс, развивающийся в паренхиме и соединительной ткани молочной железы.

Операцию проводят в условиях общего обезболивания.

Ограниченная форма мастита. Производят радиарный разрез длинной 6-10 см, проходящий через гнойный очаг, но без рассечения ареолярной зоны. После удаления гноя проводят пальцевую ревизию, разрушают соединительно-тканные перемычки кровеостанавлиающим зажимом – создание единого очага, некротические ткани по возможности иссекают. Тщательный гемостаз и промывание раны. При глубоких флегмонах создают контрапертуру в наиболее низких областях. Дренаж.

Ретромаммарные флегмоны и глубокие гнойники. Доступ по Барденгейеру: широкий обзор, хорошие условия дренирования, оптимальный косметический результат. Полуовальный разрез по нижней переходной складке кожи у основания молочной железы. После рассечения поверхностной фасции железу отделяют от собственной фасции груди тупым путем, опорожняя гнойник. Дренаж.

Общий итог. Субареолярный мастит – по наружной окружности околососкового кружка; ретромаммарный мастит – по переходной складке под молочной железой; Паренхиматозный мастит – радиальный за пределами околососкового кружка.

76. Обнажение внутренней грудной артерии и особенности перевязки ее при ранениях.

Артерия проходит вдоль края грудины в 1-м м\реберье 5-10 мм, в 3м – 13 мм, в 6 – 20 мм. До 3-го м\реберья лежит на f.endothoracica, затем становится «мобильной» и проходит м\у m.intercostales и поперечной мышцей груди – поэтому при перевязке в этой области необходим дополнительный доступ ч\з эту мышцу. Перевязка основного ствола артерии ниже отхождения от нее a.pericardiacophrenica усиливает кровоток в ней и способствует реваскуляризации миокарда по анастомозам м\у сосудами перикарда и ветвями венечных артерий сердца.

Особенности кровотечения из этой артерии – в плевральную полость. Доступ к ней по м\р промежуткам в зоне повреждения.

Особенности перевязки:

1) Перевязывают помимо проксимальной и дистальной области еще и межреберные артерии, отходящие от нее.

2) Перевязывают с межреберными мышечными массами.

3) Ниже 3 м\р промежутка пересекают или сдвигают реберные хрящи, чтобы получить доступ к артерии.

77. Топографическая анатомия задне-верхней области груди. Костно-фасциальные про­странства и их содержимое. Межмышечные промежутки, костно-фиброзные вместили­ща лопатки и предлопаточные щели. Пути распространения нагноительных процессов. Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди.

Вверху – линия, соед. ключично-акромиальное сочленение с остистым отростком 7 шейного, нижняя – линия, проходящая горизонтально через нижний угол лопатки, внутренняя – вертикальная линия, идущая через внутренний край лопатки, наружняя – задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия. 1 этаж – м\у f.трапецивидной и f.надостистыx, 2 этаж – м\у f.остистыx и лопаткой, 3 этаж - м\у лопаткой и f.подлопаточной (2 и 3 сообщаются м\у собой и поддельтовидным пространством), 4 этаж (задняя щель переднего лопаточного пр-ва) – м\у f.подлопаточной и f.m.serratus anterior (соединяется с подмышечной впадиной), 5 этаж (передняя щель) – м\у f.m.serratus anterior и грудной клеткой.

Флегмоны 1 этажа. Разрез параллельно лопаточной ости, проникают ч\з волокна трапецивидной в надостное пр-во. Разрез в области гнойника по ходу волокон подостной мышцы. Переднюю и заднюю щели вскрывают по Созон-Ярошевичу: клюшкообразный разрез 10 см через выпячивающийся угол лопатки, в области лопаточного треугольника – разрез, от нижнего края передней зубчатой мышцы по латеральной пов-сти попадают в заднюю щель до места прикрепления мышцы к позвоночному краю лопатки.

78. Хирургическая анатомия корня легкого. Различия в строении и топографии основных элементов правого и левого корней легких.

На внутренней поверхности легких расположены их ворота – овальные или ромбовидные углубления, расположенные на внутренней поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. В воротах проходят бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII Th сзади и II-IV ребрам спереди.

Правый корень: БАВ. Левый корень: АБВ.

79. Долевое и сегментарное строение легких, значение в практике.

Правое легкое(верхн.дол.-верхушечный, задний,передн.;ср.доля-латер.,медиал.;нижн.дол.-верх,медиальный базальный,перед.баз.,латер.баз,задн.баз.) Левое легкое(в.д -2-а верхушечно-задних,передн.,верхн.язычковый,ниж.яз.;нижн.д.-верх,пер.баз,лат.баз, зад.баз.)

Сегмент – участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка и отделенный от соседей соединительнотканной перегородкой. Вершина пирамиды сегмента – к воротам легкого, основанием к поверхности. На вершине сегмента – ножка, состоящая из сегментарного бронха, артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает небольшая часть крови, а основная часть – оттекает по межсегментарным венам. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви сердечно-легочного сплетения.

В 6 сегмент правого легкого чаще всего попадает бронхиальный секрет.

80. Хирургическая анатомия грудного отдела аорты.

Нисходящая аорта является продолжением дуги аорты и располагается в заднем средостении на уровне IV-XII Th влево от срединной линии вдоль тел позвонков. На уровне IV-VI Th аорта проходит кзади и влево от пищевода, к передней поверхности аорты прилежат корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены, к наружней поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви пограничного симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. На протяжении от VII до IX-X Th к передне-правой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, справа подходит средостенная плевра. Правая задняя поверхность аорты граничит с грудным лимфатическим протоком. В околоаортальной клетчатке расположены л\у. Нисходящая аорта окружена плотной фасциальной оболочкой, связанной с адвентицией аорты и с окружающими образованиями – средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным слоем перикарда.

81. Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода.

Расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II Th до XI Th. Длина до 18 см. Между пищеводом и грудными позвонками – предпозвоночная клетчатка и фасция, в которой: правые межреберные артерии, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены. До IV Th пищевод образует изгиб влево, ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV-V Th пищевод отходит от позвоночника кпереди, образуя саггитальный изгиб. На уровне VI Th пищевод несколько уклоняется вправо, на уровне VIII Th – снова влево. На уровне VIII-IX Th пищевод отходит кпереди, образуя второй саггитальный изгиб, располагаясь впереди грудной аорты. В верхнем средостении он проходит позади трахеи, на уровне бифуркации – к заднее-правой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артериями, между которыми проходит грудной лимфатический проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода второе (аортальное) сужение. От аорты на этом уровне к пищеводу и бифуркации отходят ветви. Слева в борозде м\у пищеводом и трахеей проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте, сначала к правой поверхности, затем (IV-VIII Th) постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на переднюю поверхность и на уровне (IX Th) располагается на 1-1,5 см слева от срединной линии, где и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (на 1,5-4 см от позвоночного столба). Вдоль стенок пищевода отходят и разветвляются артерии, отходящие от нисходящей аорты, расположено нервное сплетение, образованное вагусами, симпатикой, и лимфатические узлы.

82. Хирургическая анатомия перикарда. Синусы. Анатомические основы пункции перикар­да.

Внутренняя часть париетального листка перикарда переходит в висцеральный листок – эпикард возле устья крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков сердца. Наружная часть переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Не покрыты перикардом: ЛП в области впадения в него легочных вен, ПП между устьями полых вен.

Отделы: 1) передний – грудино-реберный, часть, прилежащая к 6-7 левым реберным хрящам вблизи прикрепления их к грудине не покрыта плеврой (опердоступ); 2) нижний – диафрагмальный, сращен с сухожильным центром диафрагмы; 3) боковые – плевральные, прилежат к средостенной плевре; 4) задний – средостенный, со сложным рельефом.

Синусы. 1) Передне-нижний. На уровне перехода переднего листка перикарда в нижний, располагается дугообразно во фронтальной плоскости. 2) Поперечный. Ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу – желобоватым углублением между ЛЖ, ЛП и ПП. 3) Косой. Между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда. Спереди – ЛП, сзади – задний отдел перикарда, слева – конечные отделы легочных вен, справа – нижняя полая вена.

Пункция перикарда. Местная анестезия 0,5% р-ром новокаина. Длинную иглу под углом в 45^о вводят по Ларрею в точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева, проходят кожу, ПЖК, поверхностную фасцию живота, прямую мышцу живота с апоневрозом, диафрагму в области сухожильного участка, стенку перикарда. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

83. Хирургическая анатомия сердца: отделы, их границы и внешние отличия в ране. Арте­рии и вены сердца. Клапанный аппарат.

Передняя поверхность – передняя стенка ПП с левым ушком (за ним – ствол легочной артерии) и правым ушком (за ним – верхняя полая вена и восходящая часть аорты), вдоль левого края – ЛЖ. 1) Венечная борозда с a.coronaria dextra вверху, r.circumflexus a.coronaria sinistra, sinus coronarius, v.cordis parva внизу – граница ПП и ПЖ. 2) Передняя продольная борозда c ramus interventricularis anterior et v.cordis magna – межжелудочковая перегородка. 3) Задняя продольная борозда с r.interventricularis posterior, v. cordis media. 4) межпредсердная борозда – сзади между полыми венами и правыми легочными венами.

ПГрС – правая пов-сть ВПВ, край ПП от верхнего края хряща 2 ребра в месте прикрепления его к грудине до верхнего края хряща 3 ребра на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. От 3 до 5 ребра Гр проходит в виде дуги, отступя на 1-2 см от грудины вправо. На уровне 5го ребра – нижняя граница (НГр). НГр – ПЖ и частично ЛЖ, по косой линии вниз и влево, над основанием мечевидного отростка к 6 межреберному промежутку слева, через хрящ 6 ребра в пятый м\р промежуток. ЛГр – дуга аорты, легочный ствол, левое ушко, ЛЖ; от нижнего края 1 ребра в месте прикрепления его к грудине слева до верхнего края 2 ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне 2го межреберного промежутка и 3 ребра – на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, затем дуга на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Передняя граница сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых 3-5 ребер. Правый и левый края сердца – средостенная плевра и легкие. Задняя стенка ЛП – левый главный бронх, пищевод, аорта и вагусы.

3х-створчатый клапан – конец 5 ребра с наружным концом хряща 1 левого ребра по правой половине грудины. 2х-створчатый клапан – третий межреберный промежуток слева. Полулунные клапаны аорты – слева 3 межреберный промежуток. Полулунные клапаны ЛС – слева на уровне прикрепления к грудине 3 ребра.

84. Хирургическая анатомия трахеи.

Шейный отдел лежит вверху поверхностно на глубине 1-1,5 см, на уровне яремной вырезки грудины – на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, второй и третьей фасциями шеи. В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. Здесь к трахее плотно прилежат верхний край дуги аорты и ее ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи идет влево и вверх левая общая сонная артерия. Спереди к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку трахеи. Сзади мембранозная часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В бороздах между ними проходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается plexus venosus thyreoideus impar и цепочка предтрахеальных л\у, заключенных в фасцию, окутывающую трахею и рыхлую жировую клетчакту.

Грудной отдел расположен в верхнем средостении и проецируется немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в переднем средостении. Нижняя граница трахеи – угол грудины (второе межреберье), а сзади – межпозвоночный хрящ IV-V Th. Бифуркация – V-VI Th. Угол – 55-60^о. Инородные тела в 70% случаев попадают в правый бронх (155^о). Глубина залегания трахеи увеличивается в каудальном направлении с 3-4 см до 6-12 см. Кпереди от бифуркации: правая легочная артерия. Книзу: перикард и ПП. Вдоль задней поверхности: непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности – правый вагус. Кзади и влево: пищевод с левым возвратно-гортанным нервом. Внизу к левой боковой поверхностисти – дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Фасциальная оболчка трахеи ограничивает претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводные пространства.

Кровоснабжение. Нижние щитовидные артерии.

Иннервация. Возвратные гортанные нервы.

85. Общие понятия о торакотомии, анатомо-физиологические изменения при пневмотораксе. Принципы закрытия ран груди.

Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ. Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно».

Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от среднеключичной линии на уровне 4-5го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости – герметизм. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу.

Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания, изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного мозга.

Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и поступления воздуха в плевральную полость изнутри.

Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление легкого, повышение внутриплеврального давления. Парадоксальное дыхание.

86. Обнажение сердца при ранениях. Определение локализации ран. Особенности ушивания ран различных отделов сердца.

Общий принцип – внеплевральный и чрезплевральный доступ. Доступ к сердцу выбирают в зависимости от локализации раневого канала и рентгенданных. Универсальным доступом считается стернотомия либо чрездвухплевральный доступ, а также боковая торакотомия справа и влево. Доступ по Лефору: 4 м\р промежуток с пересечением 3-4 реберных хрящей. Разрезы перикарда для доступа к сердцу производят соответственно тем отделам сердца, на которых предполагается вмешательство. Разрез делают на 2 см кнаружи от a.pericardiacophrenica. Края разреза перикарда прошивают нитями, которые используют в качестве держалок для подтягивания в рану перикарда и сердца. Кровотечение из краев разреза перикарда останавливают обшиванием сосудов.

Локализацию ран определяют по передней продольной борозде (правый отдел или левый отдел), по перечной борозде (выше – предсердие, ниже – желудочек). По цвету крови – алая (ЛП и ЛЖ), темная (ПП и ПЖ).

Наложение швов на сердце производят атравматическими иглами. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. Если рана большая, то накладывают лигатурные П-образные швы-держалки и растягивают. Стенку предсердий чаще ушивают матрацным или обвивным швом, которыми сопоставляют края эндокарда. Желудочки ушивают двухрядным швом – обвивным или П-образным, осторожно затягивая нити. Левый желудочек (1,2-1,5 см) прошивают только на уровне миокарда и эндокарда – эпикард на прошивают из-за опасности перевязать сухожильные нити митрального клапана (разовьется недостаточность). Правый желудочек (0,5-0,6 см) – П-образные швы на тефлоновой прокладке (или кусочек перикарда) пропиленовыми нитями. Перикард зашивают редкими швами (чтобы кровь выходила в плевральную полость, где она может всосаться плеврой) и обязательно дренируют резиновой трубкой во избежание тампонады сердца. Второй дренаж – в плевральную полость. Грудная стенка ушивается наглухо.

87. Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и техника шва легкого.

Выполняется при вытекании из дренажа 300 мл крови за час. При атипичной резекции легкого не соблюдается сегментарная структуризация органа.

Техника. Торакотомия. Обнажение части легкого, оттягивание ее книзу. Получаем доступ к корню легкого. Анестезия 0,5% новокаином корня легкого по А.В.Вишневскому. Кровеостанавливающий зажимы за область поражения. Резекция области поражения. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не осталось полости после затягивания швов. Поверх них накладывают тонике швы на висцеральную плевру. Если рана расположена по краю, то ее можно зашить обвивным швом. Проверка на герметичность – физраствор через шприц на поверхность шва, если не булькает и нет пузырьков, то все сделано правильно. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. Накладывают швы на рану грудной стенки. Проверяют шов на герметичность (после мышечно-костального шва). Зашивают ПЖК и кожу. Во втором межреберье по срединоключичной линии делают плевральную пункцию. В резиновую трубку вставляют шприц Жане и выкачивают воздух, создавая отрицательное давление в полости.

88. Пункция плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, техника, ошибки и осложне­ния.

Прокол плевры делают в зоне перкуторного притупления (в 7-8 м\реберье) по задней подмышечной линии. – при пневмотораксе во 2 межреберье по среднеключичной линии. Толстая игла 6-8 см. Туловище больного согнуто, рука на стороне прокола приподнята. Обезболивают инфильтрационной анестезией до плевры. Кожу оттягивают по ребру книзу, прокол производят над верхним краем ребра. Вводят на 3-4 см строго по этому краю ребра. После прокола грудной клетки направить иглу немного кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают прокол выше или ниже. Надевают на иглу резиновую трубку. Чтобы в полость не попадал воздух, трубку пережимают зажимом Кохера. Содержимое отсасывают медленно, в количестве не более 1 л (избегают смещения органов средостения). После удаления иглы прокол заклеивают лейкопластырем. ОШИБКИ: игла проходит над выпотом; игла прошла в спайку м\у листками плевры реберно-диафрагм.синуса; игла прошла над выпотом в ткань легкого; игла прошла в брюшную полость, пройдя через синус.

89. Топографическая анатомия пупочной области. Особенности фасциально­апоневротического строения футляров прямых мышц живота на разных уровнях. Топо­графия сосудов и нервов.

R.umbilicalis 1. Большая кривизна желудка при наполненном желудке; 2. Поперечноободочная кишка; 3. Большой сальник; 4. Часть 12-перстной кишки; 5. Петли тощей и подвздошной кишок; 6. Часть правой почки; 7. Аорта; 8. Нижняя полая вена.

Верхние 2\3 прямой мышцы: Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота.

Нижняя 1\3 прямой мышцы: Все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки образуют linea arcuata (semicircularis – Дугласа). Ниже находится поперечная фасция.

Сосуды: v.thoracoepigastrica – вверху впадает в v.axillaris или v.thoracica lateralis. Вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (верхняя + нижняя полая вена). Подкожные вены живота также анастомозируют с глубокими венами (v.epigastrica superior и inferior), а также с vv.paraumbilicales (воротная + нижняя полая вена).

Нервы: Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения.

90. Виды и анатомо-физиологические обоснования разрезов на передней брюшной стенке(общие положения).

1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота;

Срединный разрез. Неотложные операции – доступ почти ко всем органам. Мышцы, сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней.

Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой МЖ). Аппендэктомия. Недостаток – могут повреждены межреберные мышцы к прямой мышце.

Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не разрезают. Нервы не повреждаются. Недостаток – малый доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка. Влагалища мышц вскрывают, мышцы отодвигают.

Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии).

91. Топографическая анатомия паховой области. Паховый канал и паховыи промежуток, то­пография сосудов и нервов.

Правая: 1. Слепая кишка с аппендиксом; 2. Конечный отдел подвздошной кишки;

Левая: 1. Сигмовидная кишка; 2. Петли тонких кишок.

Паховый канал – щель между широкими мышцами живота, через которую у ♂ проходит семенной канатик, а у ♀ круглая связка матки. Передняя стенка: апоневроз НКМЖ. Верхняя стенка: нижние края ВКМЖ и поперечной МЖ. Нижняя стенка: загнутый кзади и кверху нижний край паховой связки. Задняя стенка: поперечная фасция. Паховый промежуток – промежуток м\у верхней и нижней стенкой пахового канала. Медиальная сторона: наружный край влагалища прямой МЖ + m.cremaster. Наружнее отверстие пахового канала – треугольник; основание – лонная кость, стороны расщепленный апоневроз НКМЖ. Внутреннее кольцо – образовано впячиванием поперечной фасции;

Сосуды: от бедренной артерии отходят a.epigastrica superficialis и a.circumflexa ilium superficialis под паховой связкой. Первая идет к пупку, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерией, вторая – вдоль паховой связки к SIAS, анастомозируя с глубокой огибающей подвздошной артерией. Ветви наружных половых артерий и паховые ветви бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям. A.epigastrica inferior отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх к пупку. A.circumflexa ilium profunda отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.

Нервы: N.iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.

NB! Содержимое семенного канатика: ductus deferens, a. et vv.deferentiales, aa.testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, ramus genitalis n.genitofemoralis, pl symphaticus deferentialis, pl.symphaticus testicularis, остаток влагалищного отростка брюшины, лимфатические сосуды.

92. Общая характеристика и виды грыж живота. Основные элементы грыж.

Грыжа живота – выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины. В состав грыжи входят: грыжевые ворота (слабое место брюшной стенки, через которое выходит гр.мешок), грыжевой мешок (париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами), грыжевое содержимое (большой сальник, петли тонкой кишки и др. органы).

Грыжи: наружные и внутренние.

Наружные: 1) паховые (косые, прямые); 2) бедренные; 3) грыжи белой линии; 4) пупочные; 5) эпигастральные; 6) грыжи спигелевой линии (вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы); 7) поясничные грыжи; 8) запирательные грыжи; 9) послеоперационные грыжи.

Внутренние: 1) грыжа Трейтца (грыжа дуоденоейюнального кармана); 2) грыжа сальниковой сумки; 3) ретроцекальная грыжа; 4) диафрагмальные грыжи.

Грыжи по этиологии: врожденные, приобретенные, постоперационные, рецидивные и травматические; по клинике: вправимые, невправимые и ущемленные (ретроградное ущемление и ущемление стенки кишки – грыжа Рихтера). Скользящие грыжи (мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытого висцеральной брюшиной).

93. Хирурическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая харак­теристика различии.

Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала.

Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

94. Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы, их анатомичеекая характеристика. Возможные ошибки и осложнения. Сущность моди­фикации Мартынова и Кимбаровского.

Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи. Начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Послойно – кожа, ПЖК, поверхностная фасция, томсонова пластинка, a.v.epigastrica superficialis, апоневроз косой мышцы живота, оболочка семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Рассекают его дно. Содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее мешок отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Пластика пахового канала. 4-5 швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза косой мышцы живота. Поверх накладывают латеральный лоскут апоневроза и соединяют рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом, чтобы кольцо пропускало кончик мизинца. Недостаток – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior.

Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей, т.е. подвернутого апоневроза НКМЖ с паховой связкой, подкрепление апоневроза подлежащими мышцами; семенной канатик остается интактным.

Модификация по Мартынову. К паховой связке узловыми швами подшивают край верхнего апоневроза НКМЖ, а край нижнего, прикрывая наложенные швы, фиксируют к апоневрозу выше. Недостаток – слабость передней стенки пахового канала. Достоинство – малотравматично.

95. Операция при паховой грыже по способу Бассини. Основные этапы и их анатомическая характеристика. Возможные ошибки и осложнения.

Семенной канатик вместе с оболочками предварительно выделяют и на марлевой полоске отводят в сторону от пахового промежутка. Высвобождают нижние края ВК и поперечной МЖ и подшивают их к паховой связке узловыми швами. Сначала накладывают все швы, затем их завязывают с верхнего угла раны, где меньше натяжение тканей. При завязывании первого шва надо проследить, чтобы не было ущемления семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной части пахового канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц паховой связке может быть затруднено. В этом случае к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края ВК и поперечной МЖ низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз НКМЖ.

96. Операции при бедренной грыже, особенности бедренного и пахового способов грыже­сечения. Хирургическая анатомия грыжи и техника основных этапов. Возможные ошиб­ки и осложнения.

Бедренный способ – доступ к грыжевому мешку и закрытие внутреннего отверстия производят со стороны бедра.

Паховый способ – доступ осуществляется через паховый канал (бедренную переводят в паховую грыжу).

Бедренный способ (по Бассини). Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым впячиванием, начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и ПЖК, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие, ревизию и работу над гр.мешком выполняют аналогично паховым. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой, представляющей собой уплотненную надкостницу лонной кости. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену – кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2-3 шва.

Паховый способ (по Руджи-Райху). После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний ее край оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство книзу от паховой связки и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. После выделения гр.мешка и обработки его содержимого со стороны пахового канала осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, освобождая от клетчатки паховую и гребешковую связки. По Руджи тремя швами подшивают паховую связку к гребешковой. В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж. Во избежание этого Райх предложил к гребешковой связке подшивать вместе с паховой связкой нижние края ВК и поперечной МЖ, что одновременно с ликвидацией внутреннего отверстия бедренного канала устраняет паховый промежуток.

97. Особенности операций при ущемленных паховых грыжах. Виды ущемлений, техникареа ПЗаИ грыжевого содержимого, возможные ошибки.

В случае ущемленной грыжи вскрывается сначала грыжевой мешок. Перед вскрытием оперполе дополнительно обкладывают марлевыми салфетками во избежание заражения раны грыжевыми водами. Только после вскрытия гр.мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают в рану ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соединяющие их петли кишок должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров имеет гладкий, блестящий вид, появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым физраствором, и оставляют в ране на 20 минут. Если кишка не розовеет и не начинает перистальтировать, то производят резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резицируют. Если недостаточно уверенности в жизнеспособности кишки – ее резицируют. Резекцию проводят в пределах здоровых участков кишки (20-40 см). Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

98. Операции при пупочной грыже по способу Лексера, Сапежко, Мейо. Техника и анато­мическая характеристика основных этапов операций.

Продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже. Рассекают до апоневроза белой линии. Выделяют гр.мешок до тех пор, пока не будут видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. По желобоватому зонду рассекают кольцо в поперечном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо-Дьяконову. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный верхний край апоневроза подшивают к нижнему вторым рядом швов.

Пластика по Сапежко. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы.

99. Топографическая анатомия брюшной полости в целом. Этажи, каналы, карманы, синусы брюшной полости. Значение в практике.

П\ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи. Линия деления: справа чуть ниже середины почки, середина нисходящей части 12-п кишки, головка ПЖЖ, передний край тела ПЖЖ, середина левой почки (нижние края 10-х ребер).

В верхнем этаже: печень, желудок, селезенка, ПЖЖ, верхняя половина 12-п.

В нижнем этаже: нижняя половина 12-п, петли тонкой кишки, толстая кишка.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок). Ограничивает щелевидное пр-во позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия (Винслова), вблизи ворот печени. Спереди ограничено печеночно12-п связкой, сзади: нижняя полая вена + брюшина, сверху: хвостатая доля печени, снизу: начальным отделом 12-п кишки. Ширина 3-4 см. Стенки: спереди – желудок и малый сальник, сзади – листок пристеночной брюшины (покрыв ПЖЖ, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену), снизу – левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, слева – селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы, внизу – 12-п. Сумка делится на верхний и нижний отделы посредством plicae gastropancreaticae. Сообщение между ними – foramen gastropancreaticum. Верхний заворот: позади печени и до пищевода с диафрагмой; Нижний заворот: позади желудка и желудочно-ободочной связки, переходит в селезеночный заворот.

Печеночная сумка. Окружает правую долю печени.

Преджелудочная сумка. Впереди желудка, окружает левую долю печени и селезенку.

Поддиафрагмальное пр-во. Все 3 сумки → внутрибрюшинное поддиафрагмальное пр-во, внебрюшинное поддиафрагмальное пр-во, расположено за печенью.

Малый сальник. Ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum (a.gastrica dextra et sinistra, v.coronaria ventriculi + л\у), hepatoduodenale (a.hepatica, v.portae, ductus choledochus, печеночный и пузырный протоки, общий желчный проток, ветви печеночной артерии, л\у и сосуды, plexus hepaticus anterior et posterior).

Большой сальник. Lig. gastrocolicum (vasa gastroepiploica dextra et sinistra + л\у).

Боковые каналы (правый и левый). Заключены между colon asc\desc, сообщаются с верхним этажом брюшной полости. Справа полнее, т.к. слева есть lig. phrenicocolicum. Внизу переходят в подвздошные ямки и уходят в малый таз.

Брыжеечные пазухи (правые и левые). Правая: справа – восходящая ободочная, слева и снизу – корень брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейка поперечноободочной. Левая: справа – корен брыжейки тонкой, сверху – брыжейка поперечноободочной кишки, слева – нисходящая ободочная и корень брыжейки сигмовидной. Вверху пазухи сообщаются узкой щелью: брыжейка поперечноободочной и начальный отдел тонкой. Внизу левая переходит в полость малого таза справа от прямой кишки. Правая открыта только спереди.

100. Анатомо-физиологические особенности брюшины, значение в практике. Роль большого сальника в патологии и хирургической практике.

Брюшина – серозная оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней. Париетальная брюшина покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и нижнюю пов-сть диафрагмы, висцеральная – сращена с пов-стью внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Обладает способностью выделять (висцеральный листок) и всасывать (париетальный листок в области грудобрюшной преграды и диафрагмы таза) серозную жидкость. Высокорегенеративна, выделяет клейкий фибринозный экссудат, спаивающий стенки органов.

Брюшная полость – часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.

Брюшинная полость – пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком (щель с серозной жидкостью).

Расположения органов по отношению к брюшине: интраперитонеально - подвижны (желудок, тонкая кишка – без 12-п, аппендикс, поперечноободочная, сигмовидная, начальный отдел прямой кишки, селезенка – имеют брыжейку; слепая – не имеет), мезоперитонеально – неподвижны (восходящая ободочная, нисходящая ободочная, средняя часть прямой кишки, печень, наполненный мочевой пузырь, матка), экстраперитонеально – неподвижны (12-п кишка, ПЖЖ, надпочечники, почки, мочеточники, нижняя часть прямой кишки), intra cavum peritonei – яичник, в полости брюшины. При экстра- и мезоперитонеальном расположении органов доступ к ним осуществляется внебрюшинно. Интраперитонеальные органы – с обязательным вскрытием брюшины.

Большой сальник – удлиненная дорсальная брыжейка желудка. Имеет сплетения кровеносных сосудов, жировую ткань, является хорошим пластическим материалом.

101. Ревизия органов брюшной полости при огнестрельных ранах и закрытых повреждениях. Топографо-анатомическая характеристика и последовательность осмотра органов верх­него и нижнего этажа.

Цель: обнаружение поврежденных органов при закрытой и открытой травмах живота, источника воспалительного процесса, решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях и т.д. Перед ревизией блокируют рефлексогенные зоны (солнечное, нижнее и верхнее брыжеечные) 0,25% новокаина.

Паренхиматозные органы (печень, селезенка, ПЖЖ). Визуально: передний и нижний край печени, желчный пузырь и печеночно12-п связка. Руки: правое подреберье, под купол диафрагмы, иногда серповидную связку рассекают. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а селезеночный изгиб – книзу. Рукой обследуют левое подреберье. Повреждения ПЖЖ определяют по разъединению листков желудочно-ободочной связки.

Полые органы. Осматривают переднюю стенку желудка, пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть 12-п, заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Прием Петрова-Хундадзе: рассечение париетального листка брюшины по наружнему краю восходящей ободочной кишки – задняя стенка нисходящих отделов 12-п кишки. Тонкую кишку осматривают с flexura duodenojejunalis. Тщательный осмотр петель по свободному и брыжеечному краю (обнаруживая рану, оборачивают салфеткой, берут на мягкий эластический зажим и передают ассистенту). Толстую кишку осматривают с илеоцекального угла и по ходу кишки. Ревизию заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, мезентериальных пазух и забрюшинного пространства.

Брюшную стенку зашивают наглухо или оставляют дренажи.

102. Хирургическая анатомия желудка: отделы, связочный аппарат, сосудисто-нервные обра­зования, пути лимфооттока.

Желудок имеет два отдела по линии через вырезку на малой кривизне и бороздку на большой кривизне. Влево от линии – кардиальный (2\3 желудка), вправо – пилорический. Кардиальный отдел имеет тело и дно. Пилорический – преддверие и антральную часть. Желудок почти весь слева в брюшной полости.

Большая кривизна несколько выше пупка, граничит с поперечноободочной кишкой. Передняя стенка справа покрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорический отдел примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке прилегают органы, отделенные сальниковой сумкой (ПЖЖ, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки) и селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени.

Кардиальная часть и дно связаны с диафрагмой lig.phrenicogastricum d\s, между малой кривизной и воротами печени натянута lig.hepatogastricum. Дно связано с селезенкой lig.gastrolienale. Большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой lig.gastrocolicum.

Кровоснабжение: truncus coeliacus, 2 дуги (малая и большая кривизна).

Малая кр.: aa.gastrica d\s, м\у листками малого сальника. Большая кр.: aa.gastroepiploica d\s, м\у листками большого сальника.

Вены идут как и артерии.

Малая кр.: v.coronaria ventriculi. Большая кр.: v.gastroepiploica d\s; vv.gastricae breves впадают в v.lienalis. Вдоль привратника: v.prepilorica.

Иннервация: симпатика (ветви от солнечного сплетения по ходу артерий из чревной артерии), парасимпатика (блуждающие стволы на передней и задней стенке).

Лимфоотток: 1) Цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (от правых 2\3 дна и тела до большой кривизны); 2) Узлы в области ворот селезенки, хвоста и тела ПЖЖ (от левой 1\3 дна и тела до большой кривизны); 3) Узлы на a.gastroepiploica dexter и над привратником (от правой половины большой кривизны). Чревные узлы (ствол чревной артерии).

103. Хирургическая анатомия печени: долевое и сегментарное строение (принципиальная схема). Ворота печени. Значение в практике.

Долей, сектором и сегментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток (по А.В.Мельнику: 2 доли, 4 сектора, 8 сегментов). Разветвление внутри органа сосудов и желчных протоков – портальная (глиссоновая) система. Разветвление печеночных вен в печени – кавальная система. Деление производят по этим двум системам (ход сосудов, протоков и вен не совпадает). Для хирургии более важно деление по портальной системе (по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По кавальной системе делятся по воротным венам (верхней правой, средней и левой основной) на правую, левую и среднюю доли. Квадратная и хвостатая в эти доли не входят, поскольку дренируются собственными венами.

Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли, разделенные серповидной связкой и левой продольной бороздой снизу. Квадратная доля относится к левой доле и находится спереди. Сзади – хвостатая доля печени, отделена от квадратной поперечной бороздой, соответствующей воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую – правая доля, заднюю – хвостатая доля и частично правая, слева – левая доля. Поперечный размер 2,7 – 6,5 см; передне-задний 0,6 – 3 см; глубина – 1 – 2,6см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени, и сравнительно легко доступны для оперативных вмешательств и препарирования.

104. Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки.

Входит в состав малого сальника – является крайней правой связкой, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Содержимое справа налево: общий желчный проток и формирующие его печеночный и пузырный протоки, печеночная артерия и между ними и кзади воротная вена. В связке располагаются лимфатические узлы, a. et v.gastricae dextrae, a. et v. gastroduodenales, plexus hepaticus anterior et posterior. В случае кровотечения из печени, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между ним и большим пальцем кровеносные сосуды, идущие в связке.

105. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюши­не. Сосуды, нервы и прилежащие образования.

Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens - Flexura duodenojejunalis

Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы – спереди. Выше mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже – поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху – a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части - ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри – головка pancreas.

Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum в нижней части. В верхней части – из дуги, образованной aa. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.

Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные сплетения, солнечное сплетение.

106. Хирургическая анатомия поджелудочной железы.

Располагается забрюшинно позади желудка в верхней половине живота. Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер, находящейся на уровне тела 1 L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка – во внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. Длина ПЖЖ от 14 до 23 см.

Выводная система. Ductus pancreaticus собирает секрет из большей части органа, в области Фатерова сосочка соединяется с общим желчным протоком, у места соединения – сфинктер, функционирующий вместе со сжимателем печеночно-поджелудочной ампулы. Ductus pancreaticus accessorius располагается в верхне-передних отделах головки железы, соединяется с главным протоком, но может выходить самостоятельно на малом соске 12-п кишки.

Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами. Желудочно-поджелудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки.

Кровоснабжение. Головка – передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior) поджелудочно12-п артериями. Тело и хвост – из ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит в воротную вену и ее главные притоки – vv.lienalis, mesenterica superior.

Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса).

Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные, поджелудочно-селезоночные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы. Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальные, впадающие в правый и левый грудные л\протоки.

107. Хирургическая анатомия селезенки.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилегает к грудной стенке слева. Зона проекции соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную стенку проецируется в норме между 9-11 ребрами по средней подмышечной линии. Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню 10-11 Th.

На внутренней поверхности селезенки – hilus lienis. Селезенка – самый подвижный паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация за счет внутрибрюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного аппарата и др.

Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа.

Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь – анастомозы редки. V.lienalis идет по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.

Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя селезеночное сплетение.

Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\у.

108. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Отде­лы, различия и топография общего желчного протока, особенности впадения в двена­дцатиперстную кишку.

Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, верхняя поверхность соединяется с печенью посредством микрососудов Люшка (при холецистэктомии – перитонизация нижней поверхности печени). Внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно12-п связки, проецируются в собственно надчревной области.

Желчный пузырь сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки и поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на п\обод кишке, шейка – на луковице12-п кишки, дно – выступает ≈3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития.

Пузырный проток – из 2х ветвей (п\л). Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток – 6-8 см, вдоль свободного края печеночно12-п связки, затем позади нисходящей части 12-п кишки. На середине прободает стенку 12-п кишки и, слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-п кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с мышечными волокнами (сфинктер Одди). Отделы ОЖП: 1) pars supraduodenalis (от начала до 12-п); 2) pars retroduodenalis (позади 12-п); 3) pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке 12-п).

109. Техника ушивания огнестрельной раны желудка и кишки, анатомо-физиологическое обоснование.

Ушивание производят путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки органа.

Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12п кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывание узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

110. Анатомо-физиологические обоснования и техника остановки кровотечения из паренхи­матозных органов.

Печень. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-дуоденальной связки пальцами левой руки или зажимом (не более 15 минут: некроз, венозный стаз с кровоизлияниями в органах ЖКТ, коллапс). Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены:

Механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Самый простой способ – наложение матрацных швов с проведением через сальник, которым окутывают печень. Специальные швы (Кухнецова-Пенского, Джиордано и др.) позволяют стянуть печеночную ткань рядом отдельных швов над капсулой. Изолированная перевязка сосудов – дополнение к печеночному шву. Физический метод: горячие компрессы физраствора на 5-10 мин. Биологический метод: тампонада сальником. Гемостатики: фибринные и коллагеновые пленки и губки.

111. Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации, значение в хирургической практике.

Дата добавления: 2015-07-11