Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в практике.

Положения единства:

1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагалище.

2) Все они обмениваются своими элементами: a.nervorum, v.nervorum, нервные отростки к сосудам.

3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например, при повреждении нерва, идущего в СНП, происходит спазм артерии, идущей в этом же СНП.

4) СНП идет к определнным анатомо-топографическим зонам.

9. Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной хирургии. Виды кожной пластики.

19 век. 1852 – Пирогов – опорная культя. 1865 – Шимановский – «Операции на поверхности человеческого тела», 1870 – Янович-Чайнский – свободная пересадка кожи.

20 век. 1917 – Филатов – пересадка кожного стебля на ножке. 1943 – Лимберг – математический анализ кожной пластики.

Хирурги 20 века, занимавшиеся пластикой: Джанелидзе, Вайнштейн, Богораз, Петров и т.д.

Виды кожной пластики. Несвободная (местная кожная пластика – индийский метод, пересадка кожи из отдаленных областей – итальянский метод, стебельчатый по Филатову). Свободная (ожоговая пластика): пластика полнослойным кожным лоскутом (по Оллье, Краузу), пластика расщепленным лоскутом (Яценко, Янович-Чайнский), метод марок, сетчатый лоскут и т.д. Гомопластика (выигрывают время), брефопластика (кожа плода до 6 месяцев), гетеропластика (Вьетнам – кожа лягушек).

10. Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто­-нервного пучка на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов.

Внешние ориентиры: m.pectoralis major, m.latissimus dorsi, m. coracobrachialis, волосяной покров.

Границы: по краям мышц, а латеральная – линия, через низшие точки этих мышц на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, ПЖК выражена слабо, много желез, nn.intercostabrachiales. Фасция в центре имеет большое количество отверстий, у границ – более плотная. Ее положение придает области форму ямки (потому что к ее внутренней поверхности вдоль края m.pectoralis major крепится грудиноключичная фасция). Передняя стенка ПВ – грудиноключичная фасция и малая грудная м., задняя – подключичная м., m.latissimus dorsi, латерально – внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса, медиально – стенка грудной клетки и передняя зубчатая м. В подмышечной впадине (ПВ): a.et v.axillaris, plexus brachialis и л\у.

Топография СНП на разных уровнях.

1) Trigonum clavipectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, fascia clavipectoralis (v.cephalica, a.thoracoacromialis, nn.thoracales anteriores), v.axillaris. Здесь от подмышечная вена впадает в головную, от подмышечной артерии отходит a.thoracica suprema, идущая к первым м\р промежуткам, и a.thoracoacromialis, уходящая по фасции в субпекторальное пространство.

2) Trigonum pectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, v.axillaris. Здесь от артерии отходит a.thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и n.thoracalis longus.

3) Trigonum subpectorale. A.axillaris (наиболее поверхностно), v.axillaris, n.musculocutaneus (уходит в m.coracobrachialis), n.medianus, n.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris, n.radialis (на заднюю область плеча), n.axillaris (в 4х стороннее отверстие). A. et v.axillaris et n.medianus – основной СНП, уходящий на плечо. N.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris вместе с основным СНП уходят на переднюю область плеча.

4х стороннее отверстие. Сверху – подлопаточная м., снизу – широчайшая спины м. и большая круглая м., медиально – длинная головка трицепса, латерально – хирургическая шейка плечевой кости. Подмышечный нерв, пройдя через это отверстие, объединяется с a.circumflexa humeri posterior и венами; вся эта братва уходит в составе СНП в поддельтовидное пространство. В области 4х стороннего отверстия от a.axillaris отходят aa. subscapularis (перевязку ниже отхождения не делать!), circumflexa humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия у латерального края лопатки поделится на a.circumflexa scapulae (уходит на заднюю поверхность лопатки через 3х стороннее отверстие) et a.thoracodorsalis.

3х стороннее отверстие. Сверху – подлопаточная м., снизу – широчайшая спины м. и большая круглая м., снаружи – длинная головка трицепса.

11. Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудисто­нервного пучка на разных уровнях.

Кожа тонка и подвижна. М\у поверхностной и собственной фасцией проходят v.cefalica et v.basilica. V.cefalica – вдоль наружного края двуглавой мышцы в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении над собственной фасцией, и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica – несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до границы нижней и средней трети медиальной поверхности плеча, где они скрываются под фасцию. Далее они лежат в собственном канале, образованном расщеплением собственной фасции и отделенной перегородкой от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы – ветви nn.cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и n.cutaneus brachii lateralis из n.axilaris (снаружи). Под собственной фасцией находятся мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.brachialis и biceps спереди) и основной сосудисто-нервный пучок (a. и vv.brachialis и n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis, еще дальше внутри – n.ulnaris. М\у двуглавой и плечевой проходит n.musculocutaneus.

12. Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топо­графия сосудов и нервов.

Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (из кожно-мышечного нерва), изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М или И) (v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti). Лимфатические узелки на 2-3 пальца выше медиального надмыщелка. Собственная фасция утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза). Под собственной фасцией лежат мышцы: латерально – mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым нервом), медиально – (снаружи внутрь) – mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmares longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв) и глубже них m.flexor digitorum superficialis (срединный нерв).

Дно ямки выполнено сухожилием m.bicipitis и широким концом m.brachialis. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая – на tuberositas ulnae. Между сухожилиями двуглавой мышцы и tuberositas radii – bursa bicipitoradialis. М\у мышцами – 2 НСП.

1)Латеральный: n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв выходит м\у 2главой и плечелучевой мышцами. Ниже или на уровне латерального надмыщелка n.radialis делится на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (впереди от головки лучевой кости лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный канал и идет на мышцы задней области предплечья). Между этими ветвями – m.supinator.

2)Медиальный: у самого сухожилия 2главой мышцы лежит a.brachialis (c 2 венами), на 0,5-1 см кнутри n. medianus. Позади апоневроза 2главой или ниже его – плечевая артерия делится на плечевую и локтевую. Лучевая идет м\у m.pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая – м\у поверхностными и глубокими сгибателями. От лучевой отходят a.reccurens radialis, из локтевой – a.interossia communis (потом делится на переднюю и заднюю) и a.reccurens ulnaris. У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько лимфатических узлов. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

13. Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография основных сосуди­сто-нервных пучков переднего футляра на разных уровнях.

Собственная фасция предплечья с межкостной перегородкой и костями образует 3 мышечных ложа: наружное, заднее и переднее. В переднем – сгибатели и пронаторы; в заднем – разгибатели и супинаторы; в наружном – плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти. Латеральный СНП: лучевая артерия и 2 вены, а также поверхностная ветвь лучевого нерва – располагаются в лучевой борозде, образованной в верхней трети плечелучевой мышцей латерально и m.pronator terеs медиально, а в средней и нижней трети – плечелучевой мышцей и m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней трети. Тут он отходит кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти (анатомическая табакерка).

Медиальный СНП: локтевая артерия, сопровождающие вены и локтевой нерв – располагаются в локтевой борозде, ограниченной латерально m.flexor digitorum superficialis и медиально m.flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m.pronator teres и m.flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает локтевой борозды только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m.flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем протяжении находится медиально от нее. Локтевой СНП лежит глубже, чем лучевой: в средней трети он прикрыт латеральным краем m.flexor carpi ulnaris, а в нижней трети – наружным краем этой же мышцы. На большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus, под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем – на m.pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis, которая вскоре делится на переднюю и заднюю. Задняя через отверстие в межкостной перегородке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней трети от локтевого нерва берет начало ramus dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.

Поверхностный СНП: срединный нерв, vasa mediana. Срединный нерв в сопровождении срединной артерии (из a.interossia anterior), располагается в верхней трети м\у головками m.pronator teres, а по выходу из промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра поверхностного. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в медиальной борозде, образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus.

Глубокий СНП: a.interossia с венами и одноименным нервом идет по передней поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув m.pronator quadratus, прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья и коллатерального кровообращения кисти при выключении основных стволов.

14. Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее – проекция локтевого СНП. Средняя кожная складка – проекция лучезапястного сустава. Ладонная впадина – проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки тенара – «запретная зона» Канавела (ветви срединного нерва к возвышению большого пальца). Середина пястных костей – проекция вершины поверхностной ладонной дуги. Напротив межпальцевых складок – 3 подушечки – проекция комиссуральных отверстий апоневроза. В бороздах между подушечками – проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки ладони. Дистальная граница – основание концевых фаланг.

Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг – тяжи фасции к надкостнице и сухожильному влагалищу. Фасция запястья – lig.carpi volare (утолщение фасции предплечья). В нее вплетается сухожилия m.palmares longus. Lig.carpi volare сращена с retinaculum flexorum. У гороховидной кости они образуют canalis carpi ulnaris (артерия и нерв). Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi (сухожилия сгибателей, срединный нерв, сухожилие m.flexor pollicis longus). От продольных пучков ладонного апоневроза к lig.metacarpea transversae profunda на головках пястных костей – вертикальные сухожильные перегородки (фиброзные межпястные каналы). От краев апоневроза – 2 фасциальные перегородки (septum intermusculare laterale\mediale), которые прикрепляются к III и V пястным костям, образуя 3 фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное. В латеральном – собственные мышцы I пястной кости (m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis). В медиальном – мышцы V пальца (m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor breves digiti minimi). В срединном – сухожилия сгибателей (делит ложе на два этажа – в верхнем поверхностная дуга, стволы 4х общих нервов пальцев, в нижнем – arcus palmaris profundus. Синовиальные пространства 1 и 5го пальцев простираются до пространства Пирогова. У головок основных фаланг сухожилия глубокого сгибателя раздваиваются и прикрепляются на передне-боковых поверхностях. У сухожилий имеется брыжейка (из синовиального влагалища).

15. Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно-­фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.

Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной поверхности – характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1-2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфа от IV-V пальцев – в локтевые л\у, от остальных – в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких – к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев – переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя – к основанию средней фаланги, боковые – к основанию концевой фаланги.

Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец – ветви лучевого и срединного, II палец – ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, III палец – ветви срединного целиком, лучевого и локтевого до 2\3, IV палец – ветви срединного латерально, локтевой – до 2\3, лучевого медиально, V палец – локтевой целиком.

16. Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения нагноительных процессов. Анатомические основы дре­нирования поверхностных и глубокий флегмон.

Границы: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; медиальная – срединная линия крестца и копчика; латеральная – линия от ПВ ости до большого вертела. Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus.

1й слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ – глубокая пластинка фасции, под ней – 2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра. СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные – к вертельной ямке, квадратная бедра – к бедренной кости. Между СЯМ и грушевидной – надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой – подгрушевидное отверстие.

3й слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу, наружная запирательная – к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава.

A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.

Пути нагноительного процесса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро, седалищно-прямокишечная ямка, полость таза.

17. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник).

Границы передней области бедра. Вверху – паховая связка от лобкового бугорка к ПВ, снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра, изнутри – линия от лобкового бугорка к медиальному надмыщелку, снизу – поперечная линия на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой – мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия проецируется по линии Кена (линия между «серединой расстояния м\у ПВ и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»), бедренная вена – кнутри от нее, бедренный нерв – кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от ПВ – выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые.

Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи – портняжная, изнутри – длинная приводящая, сверху – паховая связка. На его дне – fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная. В ПЖК – кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis идет от середины паховой связки к пупку. A.circumflexa ilium superficialis от annulus saphenus к ПВ параллельно паховой связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от бедренной вены. N.genitofemoralis – из сосудистой лакуны, иннервирует кожу под медиальной частью паховой складки. N.cutaneus femoris lateralis – вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores – по проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus n.obturatorii – от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до уровня надколенника (причина болей в коленном суставе при воспалении в тазобедренном). Широкая фасция делит бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее (сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis. Это пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза – через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра – через решетчатую фасцию, с наружной областью тазобедренного сустава – по ходу латеральной, окружающей бедро артерии, с ложем приводящих мышц – по ходу медиальной, окружающей бедро артерии, с задним ложем бедра – через сосудистые отверстия в сухожилиях, с приводящим каналом – по ходу бедренных сосудов.

СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная, окружающая бедро артерия; латеральная, окружающая бедро артерия; бедренная вена, с впадающей в нее v.saphena magna.

18. Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пу­ти распространения гнойных затеков.

Сверху – поперечная ягодичная складка, снизу – циркулярная линия на 6 см выше надколенника, изнутри – линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра.

Седалищный нерв проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. В ПЖК – n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna c v.saphena parva. Клетчаточное пространство заднего ложа бедра сообщается с пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва; с подколенной ямкой – по ходу того же нерва; с передним ложем бедра – по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро артерией.

СНП: седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями. A.commitans n.ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Цепь анастомозов перфорирующих артерий. Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.peroneus communis.

19. Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных процессов.

Подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

N.tibialis – под подколенной фасцией поверхностно. Ветви к мышцам: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь: n.cutaneus surae medialis (сопровождает v.saphena parva).

N.peroneus communis – примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия бицепса. Отдает n.cutaneus surae lateralis.

A.poplitea. 4 отдела: начальный (между semimembranosus и vastus medialis) – отдает ветви к тонкой, портняжной и полуперепончатой мышцам; второй (между semimembranosus и gastrocnemius) – пять артерий к коленному суставу и ветви к мышцам; третий (на lig.popliteum obliquum) – ветви к мышцам; четвертый (между popliteus и tibialis posterior под сухожильной дугой камбаловидной мышцы). Верхние и нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви: поверхностную и глубокую.

Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва; с приводящим каналом и бедренным треугольником – по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени – по ходу подколенных сосудов и n.tibialis.

20. Топографическая анатомия передней области голени. Костно-фасциальные пространст­ва их содержимое.

Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus.

Большеберцовая артерия, вена и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии от середины расстояния между tuberositas tibia и capitulum fibulae к середине расстояния между лодыжками.

Кожа тонкая. В ПЖК: снаружи – v.saphena parva, n.cutaneus surae lateralis; медиально – v.saphena magna et n.saphenus. N.peroneus superficialis появляется ниже. Ложа, разделенные перегородками фасции: переднее, наружнее, заднее.

Переднее ложе: m.tibialis anterior, длинный разгибатель пальцев (снаружи), длинный разгибатель большого пальца (между ними).

Наружное ложе: малоберцовые мышцы, между ними – canalis musculoperoneus superior, в котором n.peroneus communis делится на n.peroneus profundus (пронизывает septum intermusculare anterius cruris) и n.peroneus superficialis (идет вдоль septum intermusculare anterius cruris, спускается до нижней 1\3 голени, где дальше идет в ПЖК).

СНП: передняя большеберцовая артерия (отдает a.reccurens tibialis posterior и aa.malleolares anterior medialis et lateralis), вены и нервы – перонеусы.

21. Топографическая анатомия задней области голени. Костно-фасциальные пространства, голено-подколенный канал, топография сосудисто-нервных образований.

Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, расположенной на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной лодыжки.

Кожа тонкая. В ПЖК: v.saphena parva (огибает наружную лодыжку – в канал Пирогова – лежит вместе с n.cutaneus surae medialis – впадет в подколенную вену (обычно)). N.cutaneus surae lateralis в дистальном отделе соединяется с n.cutaneus surae medialis = n.suralis, отдает ветви к коже наружной лодыжки. N.saphenus из бедренного нерва разветвляется на узком участке задне-внутренней поверхности голени. На остальных участках кожа иннервируется ветвями седалищного нерва.

Поверхностное пространство заднего ложа: две головки икроножной, камбаловидная, подошвенная. Сухожилие всех трех мышц – Ахиллово.

Глубокое пространство заднего ложа: m.flexor digitorum longus (медиально), m.flexor hallucis longus (латерально), m.tibialis posterior (между ними).

Canalis cruropopliteus. Спереди – задняя большеберцовая, сзади глубокий листок фасции голени и m.soleus. Входное отверстие: arcus tendineus m.solei – сзади, m.popliteus – спереди. Верхнее отверстие – в межкостной мембране: передняя большеберцовая артерия уходит на переднее ложе. Нижнее отверстие – задняя большеберцовая мышца (спереди), ахиллово сухожилие (сзади): большеберцовые сосуды и нерв проходят в медиальный лодыжковый канал. N.tibialis лежит в углу между задней большеберцовой и малоберцовой артериями. Затем он смещается кзади от сосудов. По выходу из-под нижне-внутреннего края камбаловидной мышцы СНП располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт только глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Этими же листками прикрыта a.peronea (из-под m.flexor hallucis longus), идущая вдоль наружного края сухожилия. На уровне лодыжек от нее отходит r.communicans posterior, образуя анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 см выше латеральной лодыжки от a.peroneus отходит прободающая ветвь в переднее ложе. Ниже отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви – rete malleolare laterale et calcaneum.

22. Топографическая анатомия медиального отдела области голеностопного сустава. Ло­дыжковый канал и его содержимое.

Кожа тонкая, малоподвижна. В ПЖК: истоки большой подкожной вены, артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на 2 см.

Retinaculum mm.flexorum образует медиальную стенку лодыжкового канала, позади медиальной лодыжки. Книзу он переходит в пяточный канал, кверху кзади – в глубокое пространство заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен пяточной костью и отводящей большой палец мышцей.

Лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные, в которых проходят сухожилия задней большеберцовой (передний канал), сгибателей пальцев стопы (средний и задний – для большого пальца – каналы) и влагалище СНП подошвы. Сухожилие m.flexor hallucis longus может сообщаться с голеностопным суставом.

СНП. A.tibialis posterior (с отходящей пяточной артерией) – проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца, кзади от сосудов проходит n.tibialis. Затем на уровне верхушки лодыжки нерв делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы, а артерия – на медиальную и латеральную ветви.

23. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки. Сверху нависают акромиальный и клювовидный отростки, соединенные lig.coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m.subscapularis (к малому бугорку плечевой кости), m.coracobrachialis и короткая головка бицепса (к клювовидному отростку лопатки), m.pectoralis major (к crista tuberculi majoris humeri), сзади – mm.infraspinatus et teres minor (к большому бугорку плечевой кости). Снаружи – дельтовидная мышца, сухожилие длинной головки бицепса (начинается на tuberculum supraglenoidale scapulae и проходит через капсулу сустава). На tuberculum infraglenoidale начинается длинная головка трицепса. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы – bursa subdeltoidea и выше – bursa subacromialis. Они обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подключичной, м\у шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы – bursa m.subscapularis, соединяющаяся с полостью сустава и bursa subcoracoidea (у основания клювовидного отростка). Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Большой и малый бугорки – вне полости сустава. Lig.coracohumerale укрепляет капсулу. Более плотные части капсулы: lig.glenohumeralia (glenohumerale superius, medium, inferius). Укрепляют также мышцы: надостная, подостная, подлопаточная.

3 заворота полости плечевого сустава. Подмышечный – recessus axilaris – передне-нижний отдел капсулы в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3х-главой мышцы. Кнутри от этого заворота – n.axillaris. Подлопаточный – recessus subscapularis – на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки (синовиальная сумка подлопаточной мышцы). Межбугорковый заворот – выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки 2х-главой мышцы, оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В этих местах происходит прорыв гноя в соседние области.

24. Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Плечелоктевой – сгибание-разгибание. Лучелоктевой – пронация и супинация. В месте прикрепления фиброзной капсулы к шейке луча – recessus sacciformis. При гнойном разрыве распространение идет в глубокую клетчатку предплечья. Связки: lig.collaterale ulnare, lig.collaterale radiale, lig.anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m.brachialis с лучевым нервом. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием трицепса, в нижне-латеральном – m.supinator et m.anconeus. С медиальной стороны капсула защищена только фасцией. В медиальной борозде к сумке прилежит локтевой нерв. Под дистальным концом сухожилия трицепса находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri – место пункции. Синовиальные сумки с полостью не сообщаются: bursa synovialis subcutanea olecrani, intratendinea olecrani, subtendinea olecrani.

Кровоснабжении: rete articulare cubiti (a.brachialis, a.radialis, a.ulnaris).

Иннервация: ветви срединного, лучевого и локтевого нерва.

25. Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Articulatio radiocarpea образован лучевой костью, суставным диском и тремя косточками запястья – ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья и этот недостаток устраняет fibrocartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Данный хрящ отделяет два этих сустава, но в 40% случаев между лучезапястным и лучелоктевым есть щель. Тонкую капсулу укрепляют: lig.radiocarpeum palmare et dorsale, lig.collaterale carpi radiale et ulnare. Зачастую она дырявая, и полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами. В области articulatio radioulnaris distalis синовиальная оболочка образует recessus sacciformis, расположенный между костями предплечья. Спереди его прикрывает m.pronator quadratus. Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащими на ее связочном аппарате, а с ладонной поверхности – образованиями запястного канала. Кровоснабжение: rete carpi dorsale (ветви лучевой, локтевой и межкостной артерий).

Иннервация: ветви ладонного и тыльного межкостного нервов.

26. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Ореховидный. О соотношении костей, составляющих сустав судят по линиям Розера-Нелатона (от ПВ до седалищного бугра) и Куслика (от ПВ до медиальной части ягодичной складки). В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела; при переломах верхушка смещается кверху, при вывихах – книзу.

Сумка сустава прикрепляется таким образом, что labrum glenoidale находятся внутри сустава. На шейке бедренной кости она прикрепляется снизу – у основания малого вертела, спереди – по linea intertrochanterica, сверху – на 3\4 длины шейки.

Внутрисуставная связка: lig.capitis femoris – от вырезки acetabulum к углублению на головке бедренной кости.

Внесуставные связки. Lig.iliofemorale – самая мощная у человека, от ПН и по linea intertrochanterica. Lig.pubofemorale от eminentia iliopectinea и ветви лонной кости, вплетается в zona orbicularis, чьи пучки фиксируются на ПН и ischium (lig.ischiofemoralis).

Слабые места: переднее – между iliofemorale и pubofemorale; задне-нижнее – под нижним краем lig.ischiofemorale.

Топография. Спереди – m.iliopsoas, латерально – m.gluteus minimus, сзади – mm.piriformis, obturatorius internus et gemini, obturatorius externus et quadratus femoris, снизу – m.obturatorius externus.

Пути распространения затеков. В bursa iliopectinea, затем по задней поверхности m.iliopsoas, по крылу подвздошной кости в поясничную область – проксимально, к малому вертелу – дистально («песочные часы»). Из-под внутреннего края мышцы – в медиальное ложе бедра, по ходу наружной запирательной – в ягодичную область под БЯМ. По ходу запирательного СНП – в малый таз. Из-под наружного края мышцы – до bursa suprapatellaris сзади прямой мышцы бедра, в щель между МЯМ и СЯМ – по ходу a.et v.circumflexa femoris lateralis. А также во все фасциальные ложа бедра различными путями: между фасциями и по ходу сосудов.

27. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Образован мыщелками бедренной кости и большеберцовой кости. Суставные поверхности углублены менисками М и Л. С наружными краями менисков сращена капсула, а их передние и задние отделы сращены с большеберцовой костью. Передние отделы М и Л сращены с lig.transversum genus, задний отдел Л соединяется с крестообразной связкой за счет lig.menisci lateralis posterius. Lig.cruciata genius – проходят по правилу перекрещенных пальцев (средний над указательным) на своей стороне. Задние отделы этих связок непокрыты сумкой. Полость сустава делится на бедренно-менисковый и большеберцово-менисковый отделы.

Завороты. Спереди сверху – верхние медиальный, латеральный и передний; спереди внизу – передние нижние медиальный и латеральный; сзади два верхних (м и л) и два нижних (м и л). Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра – верхние и нижние М и Л боковые завороты.

Связки. Lig.collaterale fibulare – м\у латеральным надмыщелком и головкой fibulae, с капсулой не связана. Lig.collaterale tibiale – м\у от медиального надмыщелка бедра к margo infraglenoidale tibiae – сращена с капсулой и М. Lig.popliteum obliquum – от сухожилия m.semimembranosus к латеральному надмыщелку бедра.

Bursa suprapatellaris – 85% сообщается с верхним передним заворотом. Bursa subpopliteus – сообщается с суставом и 20% - с полостью межберцового сустава. Bursae subtendinea m.gastrocnemii medialis и bursa m.semimembranosum – 50% сообщаются с полостью сустава.

Пути распространения затеков. Из подколенной ямки: в заднее ложе бедра и далее в пространство под БЯМ – по ходу седалищного нерва; в приводящий канал и бедренный треугольник – по ходу сосудов бедра; в глубокое пространство задней области голени – по ходу подколенных сосудов и n.tibialis.

28. Хирургическая анатомия голеностопного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Лодыжки берцовых охватывают боковые поверхности блока таранной кости. Последняя образует сочленение кпереди с ладьевидной костью, книзу – с пяточной костью. Суставная щель проецируется: спереди – по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади – при подошвенном сгибании на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит. Синдесмоз берцовых костей подкрепляется передней и задней межберцовыми связками. Дельтовидная связка – от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. От латеральной лодыжки отходят три связки: к переднему и заднему краю таранной кости и к пяточной. К сумке голеностопного сустава прилежат: спереди – сухожилия разгибателей, сзади – длинный сгибатель большого пальца.

Кровоснабжение из всех трех артерий голени: передней и задней большеберцовых и малоберцовой.

Иннервируется: снаружи – n.suralis, медиально – n.saphenus, спереди – n.peroneus profundus.

Пути распространения затеков: на голень – через лодыжечный канал в глубокое и поверхностное фасциальные пространства (реже в переднее и наружнее); на стопу – тыл стопы, срединное КФП, межметатарзальные костные промежутки, медиальные и латеральные КФП.

29. Передняя артротомия плечевого сустава. Топографо-анатомическая основа и техника операции.

Передняя артротомия по Лангенбеку плечевого сустава. Положение на здоровом боку.

Техника. Разрез кожи от передней поверхности акромиального отростка лопатки вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым методом раздвигают дельтообразную мышцу по ходу ее волокон. Обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки m.bicipitis brachii. По зонду рассекают влагалище и оттягивают сухожилие в сторону. Медиально от него рассекают капсулу. Перед сечением опорожняют сустав пункцией. Вскрывают полость, удаляют содержимое и делают необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками, редкие швы на капсулу, мышцы и кожу. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80^о и отклонением его вперед на 30^о.

30. Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое обоснование разрезов и техника операции.

Колено слегка сгибают, делают 2 вертикальных разреза по бокам надколенника, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и до tuberositas tibiae. Крючком надколенник оттягивают кпереди и полость обрабатывают марлевым тампоном, ставят резиновые дренажи. Для предупреждения закрытия и обеспечения оттока из раны, подшивают края раны к капсуле. Для дренирования задних заворотов – контрактура по медиальному краю подколенной ямки. Под капсулу – корнцанг до выпячивания кожи у сухожилия m.semitendinosus. Над выпячиванием – разрез скальпелем. Конечность – на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

Удаление менисков коленного сустава. Короткий косой разрез книзу и медиально от надколенника. Нога согнута и уложена, чтобы голень свисала за столом. Разрез кожи, ПЖК, фасции, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку приподнимают пинцетами и рассекают между ними. Тупыми крючками растягивают рану и обнажают мениск. Кохером захватывают передний рог мениска и отсекают его. Оттягивают кзади боковую связку и скальпелем отделяют от него мениск. Оттягивают голень кпереди и отсекают мениск сзади.

31. Общая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обосно­вание оперативных приемов при пересечении мягких тканей, обработке костей, сосудов, нервов.

Ампутация – операция отсечения дистальной части органа или конечности. Экзартикуляция – ампутация на уровне сустава.

По срокам и показаниям (по Н.Н.Бурденко): первичная (в порядке первой медицинской помощи – удаление явно нежизнеспособной конечности), вторичная (с целью устранения очага интоксикации и инфекции, угрожающих жизни больного), реампутации (при порочных культях, не отвечающим требованиям протезирования).

Первичная ампутация проводится в первые 24 часа после травмы, представляет собой расширенную обработку раны.

Вторичные ампутации проводят после 7-8 дней, после того как другие методы лечения не дали положительных результатов.

По форме рассечения: циркулярные (одномоментные – кожу и ПЖК оттягивают проксимально, гильотинные – без оттягивания, двухмоментные, трехмоментные), лоскутные (голень и предплечье), овальные.

По способу обработки культи: периостальный (надкостницу рассекают и отодвигают от уровня распила), апериостальный (удаление надкостницы на 3-5 мм от распила), костнопластический по Пирогову (нижняя треть голени – лоскут пяточной кости), по Гритти-Шимановскому (к бедренной кости – надколенник), по Сабанееву (к бедренной кости – бугристость большеберцовой кости), по Биру (к опилу костей голени – пластинка с передней поверхности большеберцовой кости).

Общая техника. Наркоз\анестезия, разрез кожи и фасции, разрез мягких тканей, распил кости. Кожа: лоскуты 1\3 окружности – передний, задний. Мышцы пересекаются ровно, сшивание мышц – антагонистов. Перевязка крупных и мелких сосудов. Нервы (перевязка с раздавливанием или подворачиванием, склерозирование, высокое усечение). Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, анаэробная инфекция, злокачественные опухоли), ампутации проводят под жгутом.

32. Анатомо-физиологическое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ам­путации бедра по способу Н.И.Пирогова. Инструментарии.

Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократившейкожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва.

Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

33. Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование тех­ники выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарии.

Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине – 2\3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута – 1\3 диаметра или половина длины переднего лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы. Производят распил голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30^о; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см у взрослых и 2-3 см – у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгут – на фасцию, шелк – на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

34. Костно-пластическая ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатоми­ческая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шимановекий, И.Сабанев и др.).

Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе, двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки, дельтовидную связку (осторожно: задняя большеберцовая артерия!!!). Вскрывают сустав, рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди. Освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой тоже – наискось: больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь, фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол:-)). Культю послойно зашивают: кетгут – на апоневроз, шелк – на кожу.

Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно, когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому- спиливают хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву – бугристость большеберцовой кости; по Биру к костям голени – пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.

3 5. Атипичные ампутации.

Суть: ампутация проводится по принципу ПХО при травматичных отрывах конечности (минно-взрывные раны). Лоскуты расположены нетипично, поэтому пользуются тем, что есть.

Порядок выполнения. 1) Пересечение мягких тканей, иссекают некротизированную ткань. 2) Перепиливание кости и ее обработка (апериостально, периостально и т.д.). 3) Остановка кровотечения магистральных сосудов – перевязка кетгутом. 4) Обработка нервов (усечение производят выше на 4 см. По способу Мшанского: выше на 1 см до эпиневрия и накладывают несколько швов – пока нерв будет обходить швы, рубец уже сформируется). 5) Рана не зашивается. Накладывается повязка. Если в течение 2-3 дней все нормально, нет воспаления – накладывают отсроченные швы.

36. Ампутация на пальцах кисти. Особенности техники и анатомо-физиологическое обосно­вание операции.

Основное правило – максимальная длина культи. Ампутация ногтевой фаланги: проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу. В боковую поверхность пальца вводят 10-15 мл 1% р-ра новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик. Скальпелем выкраивают ладонный лоскут, чтобы укрыть культю, кожу тыла рассекают в поперечном направлении. Пилой Джильи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва. Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сгибания.

37. Анатомическая основа и техника операции вычленения пальцев кисти. Особенности вы­членения 1, П и У пальцев кисти.

Экзартикуляцию проводят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности.

Экзартикуляция пальца с лоскутом в форме ракетки: местная анестезия 0,5% новокаина в межпальцевые складки по обе стороны удаляемого пальца и под кожу тыла и ладонной поверхности проксимальнее пястно-фалангового сустава. Можно по Брауну-Усольцевой (новокаин в межпальцевые промежутки на границе их средней и прокисмальной трети. Кожу рассекают в форме ракетки: продольный разрез на тыле – через межпальцевую складку на другую боковую поверхность – возврат к началу. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечно вскрывают сустав. Зажимом Кохера захватывают пресеченную капсулу. Палец оттягивают и, вращая то в одну, то в другую сторону, изогнутыми ножницами разрезают капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и мягкие ткани на ладонной поверхности. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые артерии. Над головкой сшивают сухожилия сгибателей и разгибателя.

Экзартикуляция по Люппи: круговой разрез по ладонно-пальцевой складке. На тыле несколько проксимальнее головки пястной кости продольный разрез до кругового. 2 прямоугольных лоскута отсепаровывают и далее как обычно.

Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу: образуют боковые лоскуты – для II на ладонно-лучевой, для V – на ладонно-локтевой поверхности. На II пальце разрез от тыльной стороны от уровня пястно-фалангового сустава ведут дистально дугообразно к середине длины лучевого края основной фаланги – кверху к середине локтевого края и, не доходя до межпальцевой складки, поворачивают к началу. На V пальце все так же, но в обратной последовательности.

Экзартикуляция I пальца по Мальгеню: необходимо сохранить сесамовидные косточки, к которым прикрепляются сухожилия коротких мышц. Основную фалангу очерчивают эллипсовидным разрезом: проксимальный край у основания проксимальной фаланги на тыле, дистальный у межфалангового сустава на ладонной поверхности. С тыла ножом проникают в сустав и расчленяют его. Выйдя на ладонную поверхность, нож направляют дистально, отделяя от кости мягкие ткани с предней стенкой сумки сустава и сухожилия. Головку укрывают лоскутом.

38. Вычленение фаланг пальцев кисти. Анатомическая основа и техника операции.

Фалангизация I пястной кости: два треугольных лоскута: на тыле – основанием ко II пястной кости, на ладони – к I пястной кости. На тыле рассекают I тыльную межкостную мышцу, на ладони отделяют приводящую мышцу от сесамовидной косточки и фиксируют к тканям основания I пястной кости. Рану укрывают лоскутами, перекинув через пястные кости. Анестезия по Оберст-Лукашевичу. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыл поверхности, соответственно проекции межфалангового сустава, проводят поперечный разрез. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в сустав, и рассекают сбоку межфаланговые связки – сустав раскрывается. Заводят лоскут за фалангу и делают ладонный лоскут. Сухожилие сгибателя следует сохранить. Лигатуры на сосуды и швы на кожу.

39. Операции при подкожных панарициях. Обезболивание. Виды и обоснование разрезов.

Проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу. В боковую поверхность пальца вводят 10-15 мл 1% р-ра новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный или 2 боковых разреза по Клаппу; можно сделать полудугообразный разрез. Иногда проводят полное иссечение гнойника в виде лунки. На основании средних фаланг делают два боковых или крестообразные разрезы. Потом дренаж.

40. Операции по поводу тендовагинитов 1-У пальцев кисти. Обезболивание. Техника и тео­ретическое обоснование разрезов.

При тендовагинитах V (I) пальца вскрывают сухожильное влагалище 2мя боковыми разрезами на основных фалангах и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара (тенара). Сухожилие влагалища вскрывают, затем тампонируют. Далее двумя разрезами вскрывают пространство Пирогова. При U-образной перекрестной флегмоне I и V пальцев: 2 разреза на основных фалангах, по наружному краю гипотенара и 2 разреза на предплечье д\вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки пространства Пирогова. На тенаре разрез на 1-2 см кнаружи от его складки. На предплечье разрезы по Канавелу: на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости длиной 8-10 см. Сухожилие m.brachioradialis отводят наружу, артерию – внутрь; поникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца. Его – кнутри и попадаем в пространство Пирогова. Проводят корнцанг и разрез на локтевом крае – сквозной дренаж.

41. Операции по поводу тендовагинитов 11-IУ пальцев кисти. Обезболивание. Техника и теоретическое обоснование разрезов.

Разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги на всю длину. Рану расширяют, открывают сухожильное влагалище и вскрывают его скальпелем. В полость вводят анатомический пинцет и с другого бока над ним делают 2й разрез. Дренируют резиновой полоской. Затем продольный разрез в дистальном отделе ладони (вскрытие слепого мешка влагалища). Дополнительные боковые разрезы на средних фалангах показаны лишь при наличии там инфицированного очага. При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела: на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости длиной 8-10 см.

42. Общие принципы разрезов при флегмонах и гнойных затеках на конечностях, частные примеры: бедро, голень, плечо, предплечье.

При развитии раневых процессов и появлении реактивного отека в закрытых костно-фасциальных футлярах создается значительное сдавление тканей с ухудшением кровообращения в них. Чем плотнее фасция и неподатливее костно-фасциальный футляр, тем сильнее выражен этот процесс с возможным развитием анаэробной инфекции. Наибольший процент осложнений приходится на раны бедра и голени, где имеются плотные фасциальные листки. Широкая фасциотомия необходима и при вскрытии гнойных затеков в стороне от раны. На конечностях гнойные процессы более интенсивны и чаще развиваются в глубокой ране со сложным ходом раневого канала и обрывками некротизированной ткани в боковых карманах. Кроме того, гнойные затеки проникают по ходу фасциальных футляров, костно-фиброзных каналов, межфасциальных щелей и по ходу сосудисто-нервных пучков на протяжении целого сегмента, а иногда и целой конечности.

Предплечье. 1) Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собствнную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. 2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плече-лучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова.

Плечо. Два разреза длиной 8-10 см по краям двуглавой мышцы. Внутренний разрез должен отстоять на 1,5-2 см кпереди от проекции СНП. Рассекают кожу, пжк, поверхностную и собственную фасции. Отводят двуглавую мышцу, выпускают гной. При флегмонах заднего КФФ плеча так же вскрывают двумя продольными разрезами по краям трехглавой мышцы, несколько отступя от медиальной и латеральной борозд.

Голень. Латеральные разрезы длиной 10-12 см по краю икроножной мышцы. Рассекают кожу, пжк, собственную фасцию, оттягивают икроножную мышцу медиально. Рассекают камбаловидную мышцу и через глубокий листок фасции проникают в голено-подколенный канал. Передние и наружные КФ пространства вскрывают продольными разрезами, проведенными на 1-2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости и по проекции малоберцовой.

Бедро. Бедренный треугольник: разрез 10-12 см, несколько отступя кнаружи от линии Кена (проекция бедренной артерии: линия между «серединой расстояния м\у верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»). Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, поверхностный листок широкой фасции бедра, затем тупым способом входят в клетчатку. ФФ пояснично-подвздошной мышцы: разрезы 10-12 см у внутреннего края портняжной мышцы, начиная от паховой связки. Рассекают поверхностные слои, широкую фасцию бедра, мышцу тупо раздвигают. Ложе разгибателей (это в переднем КФП): 12-14 см по передне-наружней поверхности бедра. Ложе приводящих мышц (медиальное КФП): продольные разрезы по передне-внутренней или по задне-внутренней поверхности бедра. Ложе сгибателей (задний КФФ): срединные разрезы в верхней и нижней третях бедра.

43. Разрезы при флегмонах ладони и их обоснование. Топографо-анатомические основы операции.

Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных пространствах, возможно его распространение на тыл кисти по каналам червеобразных мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.

Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва. При глубокой флегмоне проникают кровеостанавливающим зажимом между сухожилиями III и IV пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной. При наличии затеков по каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. Иногда проводят разрезы от второго межпальцевого промежутка (здесь длиннее свободный участок между сухожилиями II и III пальцев, а червеобразная мышца начинается от последнего – легко проникнуть в глубокий отдел). При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов – по проекции II межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка – обязательна ревизия карпального канала.

Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральнее и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии – ветви срединного нерва, иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения I пальца латерально. Зажим продвигают медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей I пальца.

Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное КФП. Оберегают пальцевую ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с покрывающей их синовиальной сумкой.

44. Значение пространства Пирогова в гнойной хирургии кисти и предплечья и принципы его дренирования.

При обширных и\или запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного затека через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Доступы – локтевой и лучевой.

1)Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собствнную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. Вводят туда корнцанг, выпускают гной и подводят инструмент к лучевому краю предплечья. По выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см, сохраняя подкожную ветвь лучевого нерва. Осушив рану, корнцангом захватывают сложенную вдвое трубку-дренаж с боковыми отверстиями и проводят ее через пространство. Раны рыхло тампонируют.

2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плече-лучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова. Корнцангом проникают к локтевому краю предплечья, по выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см. Дренаж.

45. Разрезы при флегмонах подошвы и их обоснование. Топографо-анатомические основы операции.

Срединное КФП. Два разреза длиной 8-10 см, проходящие кнутри от проекции медиальной и латеральной фасциальных перегородок. По середине разрез не делают – края быстро смыкаются (апоневроз). Медиальный разрез: кожа, пжк, подошвенный апоневроз. Проникают под апоневроз и короткий сгибатель пальцев, входят в пространство м\у ним и квадратной мышцей, оберегая латеральный СНП. Затем проникают под квадратную мышцу и сухожилия длинного сгибателя пальцев. Также делают и латеральный разрез. Раны дренируют.

46. Теоретические основы и техника шва нерва.

Техника наложения шва зависит от структуры нерва и его формы. При рассыпной форме строения сопоставляют каждую порцию нерва.

При малопучковой форме нерва шов накладывают за наружный эпиневрий (100 лет назад – Мелатон, 1864г – Лажье). При многопучковой производят зашивание отдельных пучков – швы за периневрий (микрохирургия).

Требования ко шву:

1) Иссечение невромы – по центру и шванномы – по периферии. Иссекают до появления «капелек кровяной росы» или появления зернистого вида нерва.

2) Концы должны сопоставляться;

3) Шить только за наружный эпиневрий (000 – синтетикой), за периневрий – под микроскопом (000000 – 000000000000).

4) Нерв не должен быть натянут, иначе регенерация не наступит;

5) Иммобилизация конечности по окончании операции.

Дата добавления: 2015-07-11