Операции на верхней конечности

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Пункция и катетеризация подключичной вены
1. Показания - длительное внутривенное введение лекарственных препаратов;
2. Положение больного: на спине, голова запрокинута, повернута в сторону, противоположную пункции;
3. Обезболивание:местная анестезия;	анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
4. Точки пункции: а)граница средней и внутренней трети ключицы в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним краем ключицы;   б)в вершине угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы;	иглу продвигают под углом 45 ° к плоскости грудной клетки в направлении верхнего края грудинно - подключичного сочленения между внутренней поверхностью ключицы и Iребром;   иглу продвигают под углом 15 ° к фронтальной плоскости;
5.Черезпросвет иглы быстро вводят мандрен из стерильной нейлоновой лески;	длина мандрена 50- 60 см
6.Извлелечь иглу;
7.Ввести по мандрену катетер;
8.Удалить мандрен, ввести в конец катетера короткую иглу;	катетер фиксируют шелковой нитью к коже;
Пункция плечевого сустава	выполняется для удалении патологической жидкости, введения лекарственных средств, с целью обезболивания при вправлении вывиха
1. Передняя позиция:
а)произвести вкол иглы под клювовидным отростком лопатки;	точка ориентира - задний край верхушки акромиального отростка (ямка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы);
б) продвинуть иглу между головкой плечевой кости и клювовидным отростком на глубину 3- 4 см;
2. Задняя позиция:
а)произвести вкол иглы под задний край верхушки акромиального отростка;	точка ориентира - ямка, образованная задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц;
б) продвинуть иглу кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4- 5 см.;
Разрезы для вскрытия флегмон и гематом в области надплечья:
а) лопаточная область:
1.По переднему краю трапециевидной мышцы;
2.По переднему краю дельтовидной мышцы;
3.По нижнему краю большой грудной мышцы
б) подключичная область:
1. по нижнему краю большой грудной мышцы;
2. вдоль нижнего края ключицы;
3. по переднему краю дельтовидной мышцы;
в) подмышечная область:
1. по переднему краю дельтовидной мышцы;
2. по нижнему краю ключицы;
3. по нижнему краю большой грудной мышцы;
4. по переднему краю роста волос в подмышечной впадине;	или на границе наружной и средней третей ширины подмышечной впадины;
г) дельтовидная область:
1. по переднему краю дельтовидной мышцы;
2. по заднему краю дельтовидной мышцы (контрапертура);
д) область плеча:
Вдоль латеральной и медиальной межмышечных перегородок	медиальный вертикальный разрез выполнять, отступя 1,5 - 2 см. латерально, вскрывая влагалище двуглавой мышцы (предупреждает повреждене сосудов и нервов переднего ложа плеча);

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Границы подмышечной впадины.

2. Сосуды подмышечной области.

3. Пучки плечевого сплетения.

4. Перечислите нервы, образующиеся из заднего пучка плечевого сплетения.

5. Перечислите нервы, образующиеся из медиального пучка плечевого сплетения.

6. Перечислите нервы, образующиеся из латерального пучка плечевого

сплетения.

7. Назовите элементы сосудисто - нервного пучка переднего ложа плеча.

8. Назовите элементы сосудисто - нервного пучка заднего ложа плеча.

9. Назовите сосудисто - нервные пучки лопаточной области.

10. Назовите сосудисто - нервные пучки дельтовидной области.

11. Назовите клетчаточные пространства лопаточной области.

12. Назовите клетчаточные пространства дельтовидной области.

13. Назовите клетчаточные пространства подключичной области.

14. Назовите клетчаточные пространства лопаточной области.

15. Места начала и прикрепления мышц надплечья и плеча к плечевой

кости.

16. Назовите завороты плечевого сустава.

17. Перечислите сумки плечевого сустава, сообщающиеся с его

полостью.

18. Перечислите сумки плечевого сустава, не сообщающиеся с его

полостью.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1: В травматологическое отделение поступил пострадавший с переломом ключицы и обширной гематомой в области перелома. Укажите направление смещения отломков ключицы, какой сосуд поврежден при данной патологии и его проекционную линию?

ЗАДАЧА № 2: В поликлинику поступил больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом шейки плечевой кости. Укажите возможные причины данного состояния, дайте топографо - анатомическое обоснование данной патологии.

ЗАДАЧА № 3: В травмпункт доставлен пострадавший с переломом шейки плечевой кости. Укажите, как будут располагаться центральный и периферический отломки кости в результате сокращения прикрепляющихся к ней мышц. Какой нерв может ущемиться между отломками?

ЗАДАЧА № 4: В гнойное отделение хирургической клиники был доставлен больной с флегмоной подмышечной области (осложнение гидроаденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков. Назовите разрезы для вскрытия флегмоны подмышечной ямки.

ЗАДАЧА № 5: В хирургическое отделение доставлен пострадавший со сквозным ранением. Рана располагается спереди назад в грудном треугольнике. В области раны обширная гематома. Верхняя конечность весит "как плеть". Укажите, какие топографо - анатомические взаимоотношения нарушены.

ЗАДАЧА № 6: У больного тромбоз подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии. Укажите коллатеральные сосуды, по которым в данной ситуации должно осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 7: В хирургическое отделение поступил пострадавший с ножевым ранением подмышечной области. Пальпаторно определяется обширная гематома. Какие вы знаете оперативные доступы к подмышечной артерии? Укажите нервы, находящиеся вокруг артерии в подгрудном треугольнике.

ЗАДАЧА № 8: У больного тромбоз плечевой артерии на уровне средней трети плеча. Укажите коллатерали, по которым будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности.

ЗАДАЧА № 9: Во время операции плечо больного длительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Укажите причину данного осложнения.

ЗАДАЧА № 10: В травматологическое отделение поступило двое пострадавших с диагнозом:" перелом плеча в средней трети справа ". Состояние одного больного беспокойное: жалобы на сильные боли в области перелома, нарушена функция мышц - разгибателей кисти и пальцев. Второй больной находится в определенной позе, спокоен. Дайте топографо - анатомическое обоснование клинической картины этих двух больных. Назовите сосудисто - нервные пучки плеча, их проекционные линии.

ЗАДАЧА № 11: В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной переднего фасциально - мышечного ложа плеча. Назовите оперативные доступы для вскрытия этой флегмоны плеча, фасциально - мышечные ложа, сосудисто - нервные пучки плеча.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ЗАДАЧА № 1 Внутренний отломок смещается кверху и кзади (преимущество тяги кивательной мышцы), наружный конец отходит вниз и кпереди (дельтовидная мышца), повреждена подключичная артерия, которая проецируется на середину ключицы.  

ЗАДАЧА № 2Повреждение подмышечного нерва отломками, так как указанный нерв лежит в области хирургической шейки плеча в поддельтовидном клетчаточном пространстве.

ЗАДАЧА № 3Центральный отломок отведен и ротирован кнаружи (надостная мышца - отводит, подостная и малая круглая - ротируют). Периферический отломок кости смещен (приведен) медиально (большая грудная, большая круглая мышцы, широкая мышца спины), возможно ущемление подмышечного нерва.

ЗАДАЧА № 4 В дельтовидную область через 4-х стороннее отверстие,в лопаточную область через 3-х стороннее отверстие, в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто - нервного пучка, в заднее ложе плеча по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча,в переднее ложе плеча по ходу срединного нерва, плечевых артерии и вены, под большую грудную мышцу. Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки, оступив 1 смлатерально.

ЗАДАЧА № 5Грудной треугольник соответствует контурам малой грудной мышцы. В грудном треугольнике плечевое сплетение представлено тремя пучками (наружным, внутренним, задним). Поврежден задний пучок, из которого образуется лучевой и подмышечный нервы.

ЗАДАЧА № 6 Кровоснабжение за счет лопаточного анастомоза: сверху - из системы подключичной артерии (поперечная артерия шеи, поперечная артерия лопатки, надлопаточная артерия); снизу- из системы подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, задняя и передняя артерии, окружающие плечевую кость, подлопаточная артерия).

ЗАДАЧА № 7 Разрез по переднему краю роста волос подмышечной ямки или между передней и средней третями ширины подмышечной ямки, отступив 1 смлатерально от проекционной линии. Подмышечная артерия окружена латерально наружной порцией срединного нерва, кожно - мышечным нервом; медиально- локтевым, внутренними кожными нервами предплечья и плеча, медиальной порцией срединного нерва; сзади - лучевым и подмышечным нервами.

ЗАДАЧА № 8 Сверху - глубокая артерия плеча (средняя и лучевая сообщающиеся артерии), верхняя и нижняя локтевые сообщающиеся артерии; снизу - возвратные (лучевая, межкостная, передняя и задняя локтевые).

ЗАДАЧА № 9Придавливание к плечевой кости лучевого нерва в области средней трети плеча.  

ЗАДАЧА № 10У первого пострадавшего лучевой нерв ущемился отломками плечевой кости, так как в этой области он лежит непосредственно на кости. У второго пострадавшего ущемления нет. На плече два сосудисто - нервных пучка: передний: срединный нерв, плечевые артерия и вена; проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины линии между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости; задний: лучевой нерв, глубокие артерия и вена плеча; проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы вниз по латеральной межмышечной борозде плеча.

ЗАДАЧА № 11Переднее и заднее фасциально - мышечное ложе плеча. Сосудисто - нервные пучки переднего ложа: плечевые артерия и вена, срединный нерв; заднего ложа: лучевой нерв, глубокие артерия и вена плеча. Флегмоны переднего ложа вскрываются двумя параллельными разрезами по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча. Флегмона заднего ложа - двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча.

Дата добавления: 2015-07-11