Антероградная АВ блокада III степени

(полная поперечная АВ блокада)

Такое нарушение проводимости характеризуется полным отсутствием проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Для защиты сердца от асистолии желудочков ниже расположенные резервные очаги автоматизма берут на себя функцию водителей ритма и составляют компенсаторную систему выскальзывания замещающих импульсов.

При полной блокаде водителем ритма, согласно “созданной природой” иерархии, чаще становится АВ узел, но в случае его патологии это могут быть и идиовентрикулярные центры автоматизма. Как правило, комплексы замещающего ритма из АВ соединения узкие.

Характер замещающего ритма во многом зависит и от уровня блокады: при проксимальной – АВ узел, при более дистальной – ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. ЭКГ критерии, определяющие расположение замещающего центра автоматизма, следующие:

· Широкие комплексы QRS – признак желудочкового замещающего ритма, если до развития поперечной блокады не было указаний на блокаду ножки пучка Гиса.

· Частота замещающего ритма определяет уровень физиологического автоматизма. Например, АВ узлу свойственна выработка 40-50 импульсов в 1 мин, а идиовентрикулярным центрам – 20-30.

· Встречается существование двух (и более) замещающих ритмов при полной АВ блокаде [16].

· Наджелудочковые водители ритма реагируют на ФН, атропин.

У пациента 18 лет, ведущего активный образ жизни, на случайно снятой ЭКГ обнаружена полная поперечная блокада с замещающим АВ ритмом с частотой 50 в мин (рис. 18 А, Б, В). Учитывая отсутствие анамнестических, объективных и инструментальных данных о сердечно-сосудистой патологии, скорее всего, эта блокада является врожденной. Для решения вопроса о необходимости имплантации ЭКС проведена ВЭМ (см. рекомендации по проведению нагрузочных проб). Толерантность к ФН оказалась высокой (200 Вт, 3 мин), при этом частота замещающего ритма достигла 100 в мин. Имплантация ЭКС в данном случае не показана.

Рис.18. Оценка функции замещающих водителей ритма

с помощью велоэргометрической пробы

Объяснение в тексте

В приведенном примере врожденной полной AV блокады замещающий АВ ритм учащался во время ФН. Идиовентрикулярные водители ритма менее чувствительны к подобным воздействиям.

Сочетание фибрилляции предсердий с полной АВ блокадой составляет синдром Фредерика. Фрагменты ЭКГ на рисунках иллюстрируют синдром Фредерика при фибрилляции (рис. 19) и трепетании предсердий, что встречается гораздо реже.

Рис. 19. Синдром Фредерика

Объяснение в тексте

Замещающий ритм при АВ блокаде III степени, как правило, регулярный, но его ритмичность может нарушаться под действием следующих причин: экстрасистолия, блокада выхода (II степени I и II типа) из замещающего центра автоматизма, наличие нескольких замещающих водителей ритма, влияние вегетативной нервной системы.

Блокада выхода из эктопического центра автоматизма на фоне АВ блокады III степени может быть II степени I и II типов. Остановимся подробней на блокаде выхода II степени II типа (рис. 19). На ЭКГ больной с синдромом Фредерика регулярный замещающей идиовентрикулярный ритм с частотой 38 в мин (R-R=1.57 с) прерывается паузой, длительность которой составляет удвоенный интервал R-R (3.15 с). Блокада выхода свидетельствует о неустойчивости ритма, а полная блокада выхода может стать причиной асистолии, что иллюстрирует нижний фрагмент рис. 19.

Рис. 19. Нерегулярность замещающего ритма при полной АВ блокаде вследствие блокады выхода 2:1

Объяснение в тексте

Приложение:

Дата добавления: 2015-10-30