Методы обследования пациентов с АВ блокадами

Показания к электрокардиотерапии

Автор:

Трешкур Татьяна Васильевна – к.м.н., доцент, заведующая НИЛ электрокардиологии ФГБУ «Федеральный Медицинский Исследовательский Центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ – атриовентрикулярный

В/в – внутривенно

Вт – ватты

ВЭМ – велоэргометрия

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

Имп./мин – импульсы в минуту

МАС – приступы Морганьи-Адамса-Стокса

мг/кг – миллиграмм на килограмм

мин – минуты

мс – миллисекунды

с – секунды

СА – синоатриальный

ФН – физическая нагрузка

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор

ЭПГ – электрограмма пучка Гиса

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

Модуль предназначен для врачей общей практики, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике, а также для интернов, клинических ординаторов и студентов медицинских ВУЗов.

Электрокардиография – надежный, доступный и незаменимый метод диагностики в кардиологии. ЭКГ нужно изучать вдумчиво, углубленно и обязательно с учетом клинических данных и индивидуальных особенностей пациента. От грамотной своевременной интерпретации ЭКГ зависит правильный диагноз, врачебная тактика, а иногда и жизнь пациента. ”Qui bene diagnoscit, bene curat (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)”. В работе врача-кардиолога зачастую особые трудности вызывает тактика ведения пациентов с нарушениями проводимости, значительную часть которых составляют атриовентрикулярные блокады.

Мы надеемся, что написанное будет полезно в самостоятельном изучении данного раздела…

ВВЕДЕНИЕ

АВ блокадой принято считать частичное или полное нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Классификация АВ блокад.

АВ блокады классифицируют по ряду признаков:

1. По степени устойчивости – острые (преходящие, транзиторные), интермиттирующие (перемежающиеся) и хронические (постоянные).

2. По степени тяжести – I степени, II степени I, II типов (Mobiz I и II соотв.), далеко зашедшая и III степени, или полная.

3. По уровню поражения проводящей системы сердца – проксимальная, то есть выше ствола пучка Гиса (межузловая и узловая), дистальная (стволовая и за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса) и комбинированная (блокада проведения импульса на нескольких уровнях).

Для более четкого понимания топики АВ блокад обратимся к строению и функции проводящей системы сердца (рис. 1).

Являясь довольно большим скоплением специализированных клеток, СА узел является водителем ритма первого порядка. Переход, образованных в СА узле импульсов к АВ узлу осуществляется по правому предсердию, так как именно оно прилежит к АВ узлу. Одна из существующих теорий передачи импульса предполагает равномерное радиальное распространение волны возбуждения в предсердной мышце (Th. Lewis с соавт., 1910), другая, более современная, концепция (T. James с соавт., 1985) доказывает существование специализированных быстрых путей (трактов) проведения импульса (цит. по М.С.Кушаковскому, 2004) [1]. Генерируемая в синусовом узле волна возбуждения охватывает правое предсердие и по трем межузловым трактам – Бахмана, Венкебаха и Тореля распространяется к АВ узлу. Почти одновременное возбуждение правого и левого предсердий достигается ускоренным движением импульса по межпредсердному тракту – пучку Бахмана. В АВ узле происходит значительная задержка скорости распространения волны возбуждения. Эта задержка обеспечивает начало распространения возбуждения на желудочки только после окончания полноценного сокращения предсердий. Малая скорость проведения импульса в АВ узле сопряжена с другой особенностью его функционирования – пропускать импульсы из предсердий с частотой не более 200 в минуту. От АВ узла возбуждение передается по пучку Гиса, состоящему из пенетрирующего и ветвящегося сегментов. Пучок Гиса, проникая через волокнистую часть межжелудочковой перегородки, делится на 2 ножки: левую и правую. Левая ножка тотчас после отделения от пучка Гиса разветвляется на две группы проводящих волокон: передне-верхнее и задне-нижнее разветвления. Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса постепенно переходят в волокна Пуркинье, представляющие собой концевые разветвления проводящей системы, которые переносят волну возбуждения непосредственно на сократительный миокард.

Таким образом, рассматривая АВ проводящую систему, можно выделить:

1. Однопучковый путь (монофасцикулярный), включающий АВ узел и пучок Гиса.

2. Двухпучковый путь (бифасцикулярный): левая и правая ножки пучка Гиса.

3. Трехпучковый путь (трифасцикулярный): передне-верхнее и задне-нижнее разветвления левой ножки пучка Гиса и правая ножка пучка Гиса.

Учитывая то, что между АВ узлом и пучком Гиса нет четкой границы, зону АВ узла и пучок Гиса именуют АВ соединением.

Рис. 1. Строение проводящей системы сердца

1 – синусовый узел, 2 – межузловые тракты, 3 – межпредсердный тракт, 4 – атриовентрикулярный узел, 5 – ствол пучка Гиса, 6 – правая ножка пучка Гиса, 7 – левая ножка пучка Гиса: 7А – передне-верхнее разветвление, 7Б – задне-нижнее разветвление [1].

В учебнике австрийских профессоров F.Kaindl и P.Kühn “Elektrokomikograрhie” («Электрокомикография») в шутливой форме показано функционирование проводящей системы сердца в норме и при АВ блокадах различной степени [2]. На рис. 2 маленький человечек, сверху подсыпающий песок-«импульсы» – отражает СА узел. Очевидно, что скорость движения импульсов, направляющихся вниз будет замедлена в крутящемся колесе, олицетворяющем собой АВ узел. Так шутливо художник изобразил серьезную функцию АВ узла, физиологический смысл которой заключается не только в синхронизации (последовательности) сокращений предсердий и желудочков, но и в препятствии слишком частой активации желудочков при образовании ускоренной активности предсердий, а также в защите желудочков от попадания импульсов в уязвимую фазу их цикла.

Рис. 2.Проводящая система сердца в норме [2].

Методы обследования пациентов с АВ блокадами

Следует отметить, что каких-либо специфических клинических признаков АВ блокад не существует. Подобно другим нарушениям ритма (как правило, брадиаритмиям), они могут сопровождаться синкопальными состояниями, которые иногда становятся дебютом заболевания. Наряду с яркой клинической симптоматикой (синкопе, сердечная недостаточность) проявления нарушений АВ проведения могут варьировать от бессимптомного течения до ощущений перебоев в работе сердца, слабости, головокружения. Клинические проявления АВ блокады зависят от: степени поражения церебральных сосудов; сократимости миокарда; способности поддерживать артериальное давление и коронарный кровоток; функции центров автоматизма; состояния проводящей системы.

Данные объективного обследования зачастую скудны. АВ блокадам I степени присуще ослабление интенсивности I тона, при блокадах ножек пучка Гиса происходит раздвоение II тона (в случае блокады левой ножки – парадоксальное). Ритм сердца во время аускультации при АВ блокаде II степени напоминает экстрасистолию.

Дата добавления: 2015-10-30